重性精神疾病应急医疗处理记录单.docVIP

表1-9　重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位： 　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名 性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号） 第一处置地点 报告人 报告时间 报告途径 报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他 处置开始时间 处置结束时间 现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况） 执行人员 精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　 精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为 ⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况：　 　　　　　　　　　　 主要处置措施 （划“√”） ①　现场临时性处置 ②　精神科门诊/急诊留观 ③　精神科紧急住院 ④　会诊 ⑤ 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 诊断 确定诊断：　　　　　　　　　　　　　 疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果 ①有效 ②　部分有效 ③　无效 处置对象来源 ①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 ②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 ③非本地常住居民 费用支付方式 ①自费 ②免费 填报人： 填报时间： 　 年 　 月 　 日