输血科三级医院评审自评表.docVIP

三级医院评审自评表--------输血科，2012年9月28日（星期五） 与本科室相关条款编号 已达档次 经努力可达档次 达不到 达不到原因 可达档次所需条件 A B C A B C 4.19.1.1 B A 有医务科负责临床输血管理，全院定期总结分析报告 4.19.1.2 C B 需要临床医务人员对输血制度知晓率100%，执行输血管理制度与实际工作符合率100%。 4.19.1.3 C B 需要医院每季度对临床科室及医师用血评价公示，并纳入科室和个人的绩效考核与全面考核。 4.19.2.1 B A 参与疑难输血病例的诊断治疗，调查临床输血不良反应。 4.19.2.2 C C 输血科房屋未靠近手术室，现在还未定医疗护理（兼职）人员。 4.19.2.3 B A 需临床配合输血工作，动员患者家属无偿献血 4.19.3.1 C B 需要主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价并用于医师个人用血权限的认定。 4.19.3.2 B A 需要临床医务人员严格执行输血规定，输血检测率要达100%，输血知情同意书签署率要达100%。 4.19.3.3 C B 要求全院成分输血率100%达到要求，输血前评估指证或检测指标100%符合要求，用血适应症合格率100%达标。 4.19.3.4 C B 临床自体输血率达到25%。 4.19.3.5 B A 要求有输血病程记录的检查改进，输血病程记录100%符合规定要求。 4.19.4.1 C B 要求全院输血申请单审核率为100%，大量用血报批审核率100%。医务科定期检查分析，落实整改。 4.19.4.2 C B 冷链控制需有自动温控系统 ☆4.19.4.3 B A 要求职能部门按照输血流程实施监督检查，追踪评价改进 三级医院评审自评表……….输血科2012年9月28日（星期五） 与本科室相关条款编号 已达档次 经努力可达档次 达不到 达不到原因 可达档次所需条件 A B C A B C ☆4.19.5.1 B A 要求职能部门要按照制度监督血液贮存质量检查，追踪评价、改进 ☆4.19.5.2 B A 要求护理病例完整记录输血全过程，职能部门要按照制度监督血液贮存质量检查，追踪评价、改进。 ☆4.19.5.3 B A 相关部门要知晓应急用血预案措施 ☆4.19.5.4 B A 需要有职能部门对临床人员进行控制输血严重危害（SHOT）培训、知晓率100%，考核记录，有输注无效的措施。不良反应反馈率100%。 4.19.6.1 A 4.19.6.2 B A 需要参加卫生部三年输血质量评价，结果全部合格。 4.19.6.3 C B 要求对全院进行紧急配合性输血的培训，考核记录，追踪评价。 2