686项目服务利用情况数据统计.docVIP

重性精神疾病监管治疗项目办公室： 为了做好下一年度财政申报工作，国家项目组现需要了解各示范区服务利用的基本情况，争取经费投入。此表已下发到各省要求填报过，现请还未上报该表格的示范区项目组尽快填写报到国家项目办公室。 重性精神疾病监管治疗项目国家项目办公室 二○○七年六月 686项目服务利用情况数据统计表 （如无特别说明，此表所有数据指截至2006年12月31日的数据） 示范区名称： 省 市 区 性质（选择）： 城市示范区 □ 农村示范区 □ 技术负责单位名称： 技术负责人： 填表日期： 填表人： 电话（包括区号）： 传真： 电邮地址： 请按实际情况，如实填写： 示范区人口总数（具体到个位）： 其中覆盖（填写数量）： 县 街道/乡 居委会/行政村 2006年当地民政部门/政府划定的贫困线标准（元/人/年）： 项目管理的病人医疗保障情况 建档情况 1、有医保人数 2、新型农村合作医疗 3、自费人数 总数 其中：贫困人数 参合人数 门诊可报销人数 登记建档 项目管理病人肇事肇祸评级（指686II期开始时对肇事肇祸危险性的评定）： 肇事肇祸评级 5级 4级 3级 2级 1级 0级 合计 总人数 其中：贫困人数 其中：自费人数 项目提供服务情况： 服务内容 按病情需要得到服务的人数 686项目免费提供服务人数 您认为针对难治性病例，以下各项的合理费用标准 您认为针对非难治性病例，以下各项的合理费用标准（元/每人） 总人数 其中贫困病人数 其中自费病人数 总人数 其中贫困病人数 其中自费病人数 其中病程2年以上的病人数 随访 元/人/年 元/人/年 免费服药 元/人/年 元/人/年 应急处置 元/人/次 元/人/次 免费住院 元/人/次 元/人/次 注：请于2007年6月17日以前完成表格，发邮件到国家686项目办公室。 1