太原市医疗器械经营企业许可证.doc

太原市医疗器械经营企业许可证 申 请 表 申请单位： （章） 法定代表人（负责人）： 申请日期： 年 月 日 太原市食品药品监督管理局制发 填 表 说 明 1、首次申请《医疗器械经营企业许可证》的，应按要求填报本表。 2、本表填写内容应真实、准确、完整，不得涂改。 3、新开办企业，申请单位填写拟成立企业名称，加盖拟任法定代表人（负责人）名章或企业印章。 4、已取得《营业执照》，申请《医疗器械经营企业许可证》的企业，填表时只填写与经营医疗器械相关的内容。 5、住所为法人企业地址；注册地址为经营场所地址。 企 业 基 本 情 况 企业名称 住 所 邮编 电 话 传真 E-mail 法定代表人 姓名 职务 学历 身份证号 职称 负 责 人 姓名 职务 学历 身份证号 职称 质量管理 负 责 人 姓名 职务 身份 证号 学历 专业 职称 联系人 联系电话 职工总数 质管人员数 技术人员数 注册地址 地 址 面 积 仓 库 地 址 面 积 拟 经 营 产 品 范 围 管理类别 类 代 号 类代号名称简称 备 注 企 业 管 理 人 员 情 况 表 序号 姓 名 职 务 学 历 所学专业 技术职称 备 注 仓 储 设 施 设 备 表 序号 名 称 规格型号 精 度 数 量 用 途 收集保存的医疗器械法规文件及相关的产品技术文件目录 序号 名 称 实施日期 备 注