济源职业技术学院赴台研修生项目申请表.doc

济源职业技术学院赴台研修生项目申请表 姓 名 性 别 系部年级 班级及专业 出生年月 民 族 手机 邮箱 在校期间学习成绩 （按学期填写） 第一学期 第二学期 第三学期 在校期间先后 担任过何职务 在校期间先后 取得过何荣誉 及有何特长 家庭住址及电话 家庭主要成员情况 （姓名、工作单位） 拟申请台湾高校名称及二级学院系所情况 系部审核 及推荐意见 系部主任（签名）： 盖章： 教务处审核及 推荐意见 负责人（签名）： 盖章： 学生处审核及 推荐意见 负责人（签名）： 盖章： 申请人签名： 辅导员签名及联系电话： 填表时间： 年 月 日