5.4.1.1-二0一三年度护理质量工作计划.doc

郑州人民医院 二0一三年度护理质量与安全工作计划 为保障患者安全，满足患者健康需求，护理工作需加强质量控制，保证护理质控工作的系统性、一致性和整体性，实现护理质量的持续改进，结合医院实际情况，特制定护理质量控制方案。 护理质量控制组织架构 2. 护理质量控制模式 2.1建立流程制定标准：人人参与质量控制。每位护士至少参加一项科内质量改进活动。 2.2收集分析资料：护理部质控组每月汇总质量监控结果进行分析。 2.3发现问题、寻找原因、采取措施：针对发现问题提出的改进措施，每月一次在护士长会议上进行反馈；突出或共性问题适时反馈。 2.4效果评价：对存在问题的跟踪改进情况，每月一次在护士长会议上进行反馈；每季度召开一次护理质量改进分析会，每年进行护理质量控制总结并向全院护理人员通报。 2.5护理质量控制实行三级管理 2.5.1 Ⅲ级护理质量控制组由8-10人组成，护理部主任参加并负责。 2.5.2 Ⅱ级护理质量控制组由3-5人组成，科护士长参加并负责。 2.5.3 Ⅰ级护理质量控制组由2-3人组成，病区护士长参加并负责。 2.5.4 三级护理质控组按照质量标准检查有登记有记录，适时 改进及时反馈，及时发现工作中存在的问题与不足，利用PDCA原理进行质量改进。 2.6 终末质量控制 2.6.1 建立专职护理文书终末质量控制小组，由主管护师以 人员承担负责全院护理文书质量检查。 2.6.2 每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录 手术护理记录单、入院护理评估单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 3.护理质量日常监控考核内容 3.1 基础护理质量检查表 3.2 危重患者护理质量检查表 3.3 整体护理质量检查表 3.4消毒隔离检查评价登记表 3.5 病区管理质量检查登记表 3.6 护理记录单质量检查表- 1 3.7 护理记录单质量检查表- 2 3.8 体温单质量检查表 3.9 手术护理文书质量检查表 3.10急救物品检查登记表 3.11各种登记检查登记表 3.12执行规章制度登记表 3.13 应知应会检查表 3.14手术部护理质量检查表1—3 3.15导管室工作质量评价标准 3.16产房护理质量检查表-1—2 3.17重症医学科工作质量评价标准 3.18血液净化室工作质量评价标准 3.19急诊科工作质量评价标准 3.20新生儿工作质量评价标准 3.21手术室工作质量评价标准 3.23消毒供应中心工作质量评价标准 3.24 PICU护理质量检查表 3.25门诊部护理质量检查表 3.26胃镜室护理质量检查表 4. 护理质量重点监测项目 4.1 患者身份识别 4.2 患者疼痛评估初筛执行率 4.3 跌倒/坠床发生率 4.4 压疮发生率 5. 护理质量考核方法 5.1每月检查项目由各组组长统一安排，可选择检查一项或两项，每季度完成本组所有检查项目。 5.2护理部每季度进行护理质控检查并书写分析报告，并针对所有项目中合格率最低的检查项目进行分析，提出改进措施，继续追踪，持续提高，直至达标。 5.3科护士长每季度进行护理质控检查并书写分析报告，并针对未达标科室在下月进行追踪，帮助病区持续改进提高。 5.4病区护理质量检查每月完成全部项目，对存在问题进行适时整改，每月进行汇总分析，按照PDCA循环模式持续护理质量改进。 6.附件 护理质量检查小组名单及分工 附件 郑州人民医院 护理质量检查小组名单及分工 为了规范全院护理质量管理，持续改进和提高护理质量，根据医院的实际情况，将护理部、质控组、科护士长、病区护士长人员分工分配如下： 第一组： 组 长：张西民 副组长：鲁 杰 陆 莹 成 员：李 莉 周 洁 周俊英 荆会霞 张 芬 郑丽萍 巴 宁 赵玉洁 李瑞英 刘凌云 高 波 曹小香 王雪艳 张青叶 安艳丽 许 慧 连圆圆 刘文文 李彩丽 胡京京 张树玲 胡俊杰 曾艳洁 侯晓丽 检查项目：护理技术操作、护理记录、病区管理、执行规章制度 第二组： 组 长：李秀峰 副组长：凌淑芳 阎振华 成 员：孙智慧 李伟丽 赵俊昭 孙新霞 贾美云 田作荣 王文静 李伟玲 朱萍萍 韩树鹏 杜 鹃 董慧君 王 柠 郝睿楠 冯景淳 岳 文 杜 华 陈智颖 唐 瑶 陈 鹏（手术室） 检查项目：消毒隔离、急救物品、重点部门、手术部门、应知应会 第三组： 组 长：崔小松 副组长：付晓丽 马黛卿 成 员：徐兆萍 张小华 李 莉 樊伟娅 宫玉红 李玉华 陈 慧 马琳娜 杜丽萍 许 萌 陈 鹏 王 屹 李雅琼 刘晓娟 宗淑君 韩 冰 薛春丽 朱雁红 谢 静 于 倩 戎智婷 郑 珊 陈志霞 杨敬随 检查项目：