——指南6 血清钙及钙磷乘积.pdfVIP

·220 · ·继续医学教育 · 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 一指南6血清钙和钙磷乘积 在慢性肾脏病患者(第3,4期):校正的血 钙的整体调节，包括钙的吸收和从肠道排泄、从 清总钙水平应维持在实验室所使用的 “正常”范围 肾脏排泄、从骨中释放和在骨中沉积。甲状旁腺素 内(证据)。 通过刺激骨对钙的再吸收和远端肾小管对钙的重吸 在肾衰竭的慢性肾脏病患者(第5期):校正的 收、促使肾脏将25(OH)D,:Hs基化转换为1,25(OH)2D,: 血清总钙水平应维持在实验室所使用的 “正常”范 从而提高血钙水平。血钙水平降低可以通过甲状旁 围内，最好是在低限[[8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37 腺的钙敏感受体(CaR)刺激甲状旁腺分泌PTH，整个 mmol/L)〕(观点)。 过程需要几秒钟的时间;之后，甲状旁腺对PTH的 当校正的血清总钙水平超过10.2mg/dL(2.54 生物合成在24-48h后增加;如果这一过程持续就 mmol/L)时，应对可能引起血钙升高的治疗进行 将出现甲状旁腺的增生和肥大。维生素D代谢产物 如下的调整:① 如果患者使用含钙的磷结合剂治 和血磷也通过血中的PTH水平调节。在慢性肾脏病 疗，其剂量应该减少或改用非钙、非铝、非镁的磷 早期阶段，这种稳态调节机制就被打乱了;而且随 结合剂 (观点)，见指南5.②如果患者使用活性 着肾功能损害的进展，这种状况会继续恶化。 维生素D治疗，其剂量应该减少或停用直至校正的 成年人体内大约有1300g钙，99.0%在骨骼， 血钙水平回复至目标范围((8.4^-9.5mg/dL[2.10^ 0.6%在软组织，0.1%在细胞外液。成年人血清总 2.37mmol/L])(观点)，见指南8.③如果即使 钙水平的正常值依测量方法的不同而不同，范围是 调整了活性维生素D的剂量和(或)停用了含钙的磷 8.6^-10.3mg/dL(2.15-2.57mmol/L)。观察发现，血 结合剂而仍有高钙血症[校正的血清总钙水平超过 :钙水平随年龄和性别而变化。钙在血中以3种方式 10.2mg/dL(2.54mmol/L)，就应该使用低钙透析液 存在:蛋白结合钙 (40%)、游离钙(过去称为离子 (1.5-2.OmEq/L)3-4周，(观点)，见指南9。 钙)(48%)和以磷酸盐、草酸盐、构椽酸盐、重碳 在r@，目肾脏病患者(第3.5期) 酸盐形式存在的钙 (12%)。游离钙可以通过离子选 元素钙摄入的总量(包括饮食钙和含钙的磷结 择电极的方法测定，这在大多数医院都可以完成，在 合剂)不能超过2OOOmg/d,(观点)见指南5。 成年人中其正常范围是4.65.5.28mg/dL(1.16一 血清钙磷乘积应维持在55mgz/dL2以下(证 1.32mmol/L)。当预计游离钙水平可能会有细微变化 据)。达到这一目标的最好办法是将血磷控制在靶 或总钙水平不能测定时应测定游离钙的水平。一般 日标范围内，(观点)见指南3,4,5。 来说，游离钙测定的可重复性要比总钙差，测定游 患者血清总钙校正水平低于实验室中所应用的 离钙比测定总钙耗时耗财;因此游离钙并不作为常 正常值低限[8.4mg/dL(2.1Ommol/L)]且伴有以下 规检测项目;本指南的制定也是根据血中总钙水平 情况时应该接受提高血清钙水平的治疗:①有低 为基础的。如果血浆中蛋白水平是正常的，则总钙 钙血症的症状例如感觉异常、Chvostek和Trousseau’水平能够反映游离钙的水平。而如果血浆中蛋白水 征、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐栩和(或)癫痈发 平是低的，则需要对血钙水平进行校正，有几个用 作;或②血浆中iPTH的水平高于慢性肾脏病患者 于低白蛋白血症时校正血钙水平或计算正常人或慢 的分期H标范围(见指南1中表15)(观点)。③对低 性肾脏病患者游离钙水平的公式，但它们都有一定 钙血症的治疗包括钙盐例如碳酸钙(证据)和(或)口 的局限性(见指南6的原理部分)。而且，pH值每下降 服活性维生素D(证据)。见指南80 0.1，离子钙的浓度大约会升