围术期脑保护进展教案.pdfVIP

2009年中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编·神外麻醉 围术期脑保护进展 ， 郭曲练 中南大学湘雅医院麻醉科，湖南长沙410008 在外科手术和麻醉过程中发生的脑缺血／缺氧损伤会导致病人残疾甚至死亡。脑保护和脑复苏一直 是人们致力于解决临床上遇到的这类难题。目前很少有在人体上进行药物干预的实验能够证明在脑保 护方面的有效性。脑缺血模型中发现麻醉能有效改善脑缺血所造成的损伤。结果预示着临床脑保护将 会有所突破。 一、脑缺血的病理生理学 脑缺血分为全脑性脑缺血和局灶性脑缺血。全脑性脑缺血——以脑血流的整体减少为特征(例如 心搏骤停)，神经损伤迅速发生。缺血时间越长复苏越困难。局灶性脑缺血——以脑内主要血管堵塞为 特征(例如中风)，由动脉末梢供给的脑组织区域迅速死亡，被称为核心区(缺血半影区)。脑缺血常 引发脑水肿。在血脑屏障完好的情况下发生这种神经元肿胀称为细胞毒性脑水肿。血脑屏障破坏使得 血浆蛋白进入脑实质加重了脑水肿，称为血管源性脑水肿。脑水肿导致颅内压显著增高。 神经元坏死——制造ATP的能力遭受重大损害，导致神经元迅速死亡，称为坏死。以细胞水肿、 核固缩、核碎裂为特征。神经元凋亡一可以在缺血损伤进程较早的时期发生，也可以解释在缺血发 生数周之后。凋亡的病理学特征为：染色体浓缩、细胞皱缩、胞膜出泡和凋亡小体的形成。凋亡与坏 死的最根本区别在于前者并不伴有炎症反应，而后者以炎症为显著特征。 二、脑缺血的主要病理生理机制 脑缺血的主要病理生理机制主要包括兴奋性递质的毒性损伤、组织酸中毒、半梗死区除极化、神 经细胞凋亡、由nNOS和iNOS所产生的NO加重了缺血损伤、炎性反应。 三、麻醉药的脑保护作用 吸入麻醉药在神经保护方面经过30多年的观察已经得到重视，但仍然没有人体实验结果去指导临 床，动物实验表明：吸入麻醉药能提供广泛的脑保护作用，并且剂量也是我们临床上的常用剂量，高 浓度的吸入麻醉药会适得其反，产生损害作用，吸入麻醉药即能对局灶性脑缺血又能对全脑缺血起到 保护作用，相对来说全脑缺血的保护时间较短，局灶性脑缺血保护作用则持续存在。常用的吸入麻醉 药包括：七氟醚、异氟醚、地氟醚、氙。 (一)异氟醚 熊利泽等研究表明异氟醚预处理能产生脑缺血耐受效应。在大鼠的大脑中动脉阻塞模型中，能表 现出剂量依赖性。由异氟醚预处理介导的脑缺血耐受与KATP通道的激活关系密切。异氟醚能延迟和改 善损伤，作用能持续到受伤后7天，而且组织病理学和神经功能检测也支持以上观点。在脑缺血不是 很严重，异氟醚的浓度较低，受伤后给药的间隔时问较短时，保护作用比较明显。异氟醚无论在脑缺 血还是其它损伤中，都具有保护作用。异氟醚在损伤后的5小时到14天，减少氧糖剥夺导致的损伤， 降低A卿A、降低MNDA的兴奋性，防止神经细胞死亡的变性。， (二)七氟醚 有人探讨了七氟醚延迟性预处理减轻大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤中的作用和对PKC一￡，6转位 激活的影响以及与活性氧(RoS)生成的关系。与I／R组相比，七氟醚能明显改善缺血后的神经功能， 减小脑梗死面积，而发挥延迟性脑保护作用(P0．05)，七氟醚预处理前30min尾静脉给予ROS清除 剂2一硫基丙酰氨基乙酸(2-N11)G)(20mg／kg)能拮抗七氟醚延迟性脑保护效应，单独使用MeG则无明 再灌注后6 248 2009年中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编·神外麻醉 氟醚对局灶性脑缺血再灌注损伤的延迟性保护作用，其机制可能与调控PKC-￡转位激活有关。(中国神 经再生杂志(英文版)2009年第4期)。 七氟醚无论在局灶性或全脑缺血中都能发挥保护作用。此外，对进行了OGD的皮质纹状体脑片予 以七氟醚处理，在损伤后的短期(72-96小时)和长期(-28天)都表现出了保护效应。七氟醚的最后 剂量范围，脑损伤额程度，以及组织学和神经功能的改善是否长期存在值得进一步研究。在缺血或再 灌前15分钟或24小时进行七氟醚处理，都能减少神经的损伤，增加神经功能的恢复，并呈现出剂量 依赖性。 (三)氙 Homi effectofxenon