内河航道临、跨、过、拦河建筑物(架空电线)许可申请表(含示范本).doc

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 地点 结构型式 电压等级（KV） 净高（米） 左岸塔杆离航道边缘距离（米） 右岸塔杆离航道边缘距离（米） 河面宽度(米) 最高通航水位(米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： 日 期： 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 许可申请表（示范文本） 航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：废黄河高程 项目名称 架设跨河电力线 申请人 名称/姓名 江苏省电力公司XX县供电公司 地址 XX县XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 地点 XX船闸下游1.85KM 结构型式 电压等级（KV） 净高（米） 塔式一跨过河 110 19.25 左岸塔杆离航道边缘距离（米） 右岸塔杆离航道边缘距离（米） 70 70 河面宽度(米) 最高通航水位(米) 45 7.4 申 请 理 由 为建设XX线供电工程，现申请跨越XX运河架设110V电力线。塔式架设、一跨过河，缆线夏季垂弧最低点19.25米，左、右岸塔杆离航道边缘距离均 为70米。架设地点位于XX船闸下游1.85KM处。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、过河线缆立面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： 江苏省电力公司XX县供电公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。