内河航道临、跨、过、拦河建筑物(架空管道、渡槽)许可申请表(含示范本).doc

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许可申请表 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 结构型式 地 点 轴线的法线与水流流向的交角（o） 用 途 管道（槽）底高程 跨径（米） 左墩柱顶标高（米） 右墩柱顶标高（米） 净高（米） 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 申请理由 附 送 资 料 备注 申请人： ) 日 期： 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许可申请表（示范文本） 申请人 名称/姓名 XX市XX化工公司 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 结构型式 杆式一跨过河 地 点 XX运河70K+800 轴线的法线与水流流向的交角（o） / 用 途 输送原料 管道（槽）底高程 跨径（米） 左墩柱顶标高（米） 右墩柱顶标高（米） 净高（米） 11.0 60 / / 7.0 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） / 58 58 / 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) 50 4.0 2.0 / / 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 300 / 申请理由 为跨河输送化工原料，现申请跨越XX运河架设管道一根。杆式架设、一跨过河，管底高程11.0米，跨径60米，净宽、上底宽均为58米，架设地点位于XX运河70K+800处，与相邻最近的桥梁约300米。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.航道平面、断面图；4.管道平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.管道净高提示牌的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： XX市XX化工公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。