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妊娠合并疤痕子宫的产程观察与处理 王玲 邹孟娣 黄跃菁 学习目的 疤痕子宫的概念 分娩方式的选择 产程的观察与处理 分娩期的处理 产后2h观察 案例回顾 患者xx，x岁，住院号：P20319，现病史：10月11日患者因停经39周，下腹痛10多小时入院。患者平素月经规则，LMP：2012年1月7日，EDC：2012年10月14日。今早0时许因无明显诱因出现下腹阵痛，伴阴道少量流血，伴阴道少量流液等不适，自觉胎动正常，来我院就诊。既往史：2005年剖宫产，新生儿夭折；2007年又行剖宫产术，娩一活婴。【二次疤痕子宫】孕6+月引产一次（时间不详）。 产科检查 宫高34cm，腹围98cm，胎位LOA，胎率138次/分，规律宫缩，骨盆外测量24-26-19-9cm。阴查：宫口开2cm，胎膜已破。 入院诊断  1.孕4产2宫内妊娠39+4周单活胎LOA临产 2子宫疤痕 3女性不良生育史 诊疗经过 2012-10-11,10 点多 入院即平车送入产房，胎心率X次/分，宫口开2cm，先露S-2，宫缩X’/X’，血压X/XmmHg，进产房时候可见缩复环，经导尿后未见缩复环消失，留置尿管观察，压下腹无腹痛，无胎心异常，报告医生！密切观察！经绿色通道急查血常规、凝血功能、床边B超，B超显示厚度疤痕最薄之处为2.0mm 问题 疤痕子宫的概念 分娩方式的选择 产程的观察 分娩期的处理 产后2h观察 分娩方式 再次手术指征 1.有二次以上剖宫产史,或前次为古典式 2.剖宫产术后感染或疤痕愈合不良 3.前次未经试产即行手术 4.前次指征依然存在或出现新的指征 5.产程进展欠佳 6.可疑先兆子宫破裂 7.高龄产妇.无成活儿,此次为珍贵儿 剖宫产后再次妊娠试产条件: .疤痕为子宫下段,无术后感染,疤痕厚度达2-4mm 此次分娩距前次手术2年以上 先露已入盆,试产中 产程进展顺利 前次剖宫产指征不复存在,也未出现新的指征 宫颈评分大于6分，无明显头盆不称 具有良好的医疗监护条件,具备随时手术.输血和抢救的条件 产妇了解阴道试产与再次剖宫的利弊 阴道试产注意事项 试产期间要严密观察产程，密切注意原子宫切口处是否压痛，胎心的变化情况及时发现子宫先兆破裂征象。 尽量缩短第二产程，避免第二产程子宫强烈收缩而致子宫疤痕破裂。 避免或减轻术后粘连 产程观察 临产后严密观察： 宫缩强度、产程进度、胎心音变化，疤痕厚度以及注意先兆子宫破裂表现及产妇的自觉症状。第一产程人工破膜，了解头盆情况。 先兆子宫破裂 四大主要表现：病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率改变、出现血尿 体征 心率、呼吸加快 病理性缩复环（可随宫体逐渐上升） 子宫下段明显压痛，左侧圆韧带紧张并有压痛 膀胱充盈，膀胱底升高。 胎先露部固定在骨盆入口 胎动、胎心率由快而弱至不规则，甚至消失，胎儿心电图有不同程度的胎儿窘迫征象（重度变异或晚期减速） 第一产程的观察与护理 精神鼓励 消除恐惧，注意摄入足够的能量 胎心观察 宫缩观察不易过强，过频 密切观察胎头下降程度，宫口扩张情况。 注意产妇主诉，子宫下段有无压痛，腹部是否异常，观察有无血尿。 适时应用分娩镇痛。 第二产程观察及护理 做好接产准备，做好新生儿窒息复苏的准备。指导产妇正确应用腹压。 胎头衔接时，行会阴侧切术，必要时行胎头阴道。 禁止加腹压以防止子宫破裂，出现异常，改行剖宫产。 第三产程观察及护理 胎儿娩出后常规给予缩宫素，腹带加压。 注意胎盘有无残留。 常规阴道检查，宫颈检查。 * * 11点时查胎心率146次/分，宫口开4-5cm，先露S-1，宫缩25’/4’，见羊水色清， 大概11点35分，胎心率是好的，宫口开8cm，先露S+3，宫缩35’/2’，做好接生前准备， 行会阴侧切术，缩短第二产程，嘱产妇勿屏气用力，使胎头缓慢娩出，胎儿前肩娩出后后即予缩宫素20u静滴。测血压125/73mmhg， 12：00胎儿娩出，为女婴，阿氏评分9-10-10，体重2.91Kg,十分钟胎盘胎膜娩出完整，检查软产道无裂伤及血肿，予以缝合会阴切口 如曾行剖宫产、肌瘤剔除术、输卵管间质部切除术或子宫穿孔后修补术等,多次分娩受损造成子宫肌层的伤害。 概念 再次剖宫产 阴道试产 要了解剖宫产后再次妊娠孕妇第一次手术时间、手术指证、手术方式、新生儿体重、手术中及手术后情况、B超检查子宫疤痕情况、本次妊娠经过、分娩方式、出血量、手术指证等情况。在决定是再次行剖宫产还是阴道试产。 病理性缩复环：子宫收缩频繁，并呈强直性或痉挛性收缩，子宫体及下段之间形成环形凹陷 因宫缩强烈，产妇出现下腹部胀痛难忍，烦