エックス線照射野を絞る装置.doc

第２３号の３様式（第１０条関係） 診療用エックス線（撮影用胸部集検用間接撮影）装置に関する届出書 診療所名 ５診療用エックス線装置に関する事項 製作者名 型　　　　　式 定格出力 単相　　　　　　三相　　　　　蓄放式 短時間 KV mA KV mA 蓄放式 KV μF 用　　　　　途 ６エックス線障害防止に関する構造設備及び予防措置の概要 エックス線管焦点から１ｍの距離におけるエックス線管の容器及び照射筒の利用線錐以外のエックス線量率 mG／h 附加濾過板 　　　　　　　　　　　　　　　　　㎜Ａ?当量 利用線錐が角錐型となり、かつ、利用するエックス線管焦点受像器間距離において受像面を超えないようにエックス線照射野を絞る装置 有　　　　?　　　　無 受像器の一次防護しゃへい体の接触可能表面から１０ｃｍの距離における自由空気中の空気カーマ 　　　　　　　　　　　　　　㎝ 被照射体の周囲における箱状のしゃへい物の設置 有　　　　?　　　　無 上記しゃへい物から１０ｃｍの距離における空気カーマ 　　　　　　　　　μＧ／１ばく射 ７診 １週間の延べ使用時間 ３時間未満　　　　　　　３時間以上６時間未満 ６時間以上12時間未満　　12時間以上 療室の放射線障害防止に関する構造設備の概要 建築物の構造 耐火構造　　　不燃材料　　　その他（ ） 診　　療　　室　　の　　防　　護　　物　　の　　概　　要 しゃへい物 を設ける場所 しゃへい物 構　　造 材　　料 厚　　さ 天　　　　　　井 床 周　囲　の　画　壁 東 西 南 北 監　視　用　窓 出入口のとびら その他の開口部 装置を操作 する場所 操 作 室 そ の 他 測定に使用 した線量計 名　　称 型　　式 測定条件及び使用したファントーム KV 　mA ファントーム 診療室の標識 有　　　　?　　　　無 診療室画壁外側の実効線量 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　mSv／週 ８診療室の放 エックス線障害の防止に必要な注意事項の掲示 有　　　　?　　　　無 使用中の表示 有　　　　?　　　　無 射線障害防止に関する予防措置の概要 管　理　区　域 管理区域を設ける場所 境界における実効線量 mSv／３月 立入制限措置 さく　　　　　　その他（ ） 標　　　　　　　　識 有　　　　?　　　　無 敷地の境界 敷地内居住区域の境界における実効線量 　　　　　　　　　　　　　　　　　　μSv／3月 敷地の境界における実効線量 　　　　　　　　　　　　　　　　　　μSv／3月 入院患者（放射線治療患者を除く）の被ばくH1㎝線量当が ３ヶ月間につき1.3mSvを超えない措置 有　　　　?　　　　無 取扱者の被ばく測定器の有無 有　　　　?　　　　無 (備　考) 　１．隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診察室の平面図及び側面図を添付すること。 　２．診察室図は、エックス線管の位置及び照射方法、エックス線管焦点から天井、床、周囲の画壁外側までの距離、並びに防護物の材料及び厚さを記入した５０分の１の縮図を添付すること。 　３．管理区域を設けた場合は、その区域、標識の位置を上記１．２の図面に明示すること。 　４．エックス線診療室等における放射線測定結果書を添付すること。 　５．届出はエックス線装置１台毎に提出すること。 ６．移動型及び携帯型エックス線装置及び手術中に使用するエックス線装置にあっては、保管　　 　場所を明示した図面を添付すること。