修改后妇科临时医嘱签字规范的持续质量改进汇总(PDCA)剖析.doc

提高临时医嘱单签字规范性 问题聚焦 临时医嘱单是指一次性完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。医嘱单在医疗纠纷事故中具有一定的法律效应，具有法律证明依据。 医院高科技的电子信息化在医疗护理文书中大大节约了书写的时间，将护士充分送到病房，送到患者身边，全身心的投入到患者责任制护理中。电子审签医嘱及EDA的信息扫描节约了护士大量的手工签临时医嘱单时间，但临时医嘱单无法显示一些特殊要求临时医嘱的具体执行时间，需要护士手工签字，科室对于一些特殊临时医嘱单的签字要求无规范、无标准，无法真实的体现护士执行医嘱的实际时间及执行护士，存在很大的安全隐患。为了更加完善地规范科室临时医嘱签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，科室将提高临时医嘱单规范签字作为质量督导重点。 现状把握 2015年7月1日-7月30结果显示：科室临时医嘱单签字无规范、无标准，不能真实、及时显示执行人及执行时间，存在很大安全隐患。 附图1：现状调查表 调查结果汇总共性存在问题如下： PDCA循环 P 为了规范科室临时医嘱单签字，真实、及时体现执行人及执行时间，由护理文书质控组长负责针对科室目前存在的共性问题，查阅相关文件，制定科室《临时医嘱单签字制度》，真实、及时体现执行护士及执行时间。 护士长与相关科室护士长沟通需本科室执行临时医嘱签字要求。 张莹制定科室《临时医嘱单签字制度》并组织全体护士进行培训。 8月9月办公护士进行日监测，问题周汇总，科室例会反馈，月总结护士人发生问题次数，引起护士重视。4、 2、2015年8月9月办公护士进行日监测临时单漏签字或不规范情况，周汇总，科室例会反馈，月总结护士人发生问题次数。 3、办公护士1日组织大家学习标准。 4、相关科室签字不规范医嘱及时与当事人或科室护士长沟通，相关科室配合科室新制定制度。5、 C 科室严格按照计划进行督导，现将结果汇总如下： 护士的临时医嘱单签字有很大提高，尤其是次日抽血及定时治疗临时医嘱单签字护士在工作已形成规范，养成了良好习惯。 因特殊情况停止手术临时医嘱单签字 8、9月行介入手术5例，基本体现了执行科室护士签名及执行时间。 科室部分临时医嘱单签督导如图：附图次日执行采血临时医嘱签字 附图2：产房护士临时医嘱签字 附图4：定时临时医嘱签字 附图 A 科室经过近2个月的督导，充分表明： 1、《临时医嘱单签字制度》让护士在工作中提高了工作严谨性，认识到临时医嘱单签字的重要性，解决了护士对临时医嘱单签字存在的困惑，让护士在工作中形成了规范。 2、加强科室与辅助科室之间的有效沟通，共同提高了护士的工作严谨性。 3、仍有不足之处，例如：如中换药、腹腔穿刺术、局部浸润麻醉等医生执行的处置仍由当日责任护士审签。 2015.09.30 妇科：张莹临时医嘱单签字制度 题目: 临时医嘱签字制度 编号：HLYY 页码：1 附件：无 版次：1 颁布者：妇科 首次发布日期：2015.08.10 修改日期：2015. 08.11 审核日期：2015. 08.20 批准人：王方 为了更加完善地规范科室临时医嘱单签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，科室依据《病历书写规范》及《河南省护理文书书写规范》，制定科室临时医嘱单签字制度。 内容如下： 1.主班护士续打当班所有长期、临时医嘱。 2．晚、夜班负责执行当班所下达的医嘱，及时电子审签并负责打印新下达/停止长期、临时医嘱。 3．白班下达需要晚、夜班执行或定点医嘱，由执行者手工签字，不允许电子审签（如介入患者、化疗患者、预术患者、次日化验血等）。 4．若医嘱已下达药房已摆药，医生系统无法“作废”，主班打印该医嘱手工写“取消”，责任护士可不签字或签医嘱取消时间。 5．若患者因特殊情况手术暂停，医生下达临时医嘱“停手术”，责任护士需要在临时医嘱单签字，签字时间为接到“停手术”医嘱时间。 6.需要产房、介入室等执行的临时医嘱，办公护士及时打印，由相关科室执行医嘱护士手工签字，次日执行，时间签：年份、日期及时间。 7.患者因特殊原因停止手术，医嘱已计费或药品已摆药，无法