名师、名班主任申报表系列.doc

附件3： 湛江市中小学名师工作室 申报表 所在县（市、区） 单位名称 姓名 申报日期 湛江市教育局 姓名 性别 民族 出生年月 （照片） 籍贯 政治面貌 学历（学位） 现任学科 职务 教龄 职称及受聘时间 获得荣誉 称号情况 学科教学及班级管理成绩 个人荣誉 教学或科研成果奖 主 要 学 习 与 工 作 经 历 近5年任教年级 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 所 在 学 校 办 学 业 绩 主 要 论 著 和 科 研 成 果 （一）已发表论文（含科研成果） 论文题目 发表的刊物 发表时间 备注 名称 CN号 ISSN号 （二）获奖论文（含科研成果） 论文题目 获何种奖励 获奖等级 获奖时间 备注 （三）著作（含科研成果） 著作名称 ISBN号 出版时间 备注 （四）主持或参与科研项目情况 课题名称 立项单位 立项级别 主持或参与情况 立项时间 结题时间 培 养 指 导 青 年 教 师 工 作 情 况 主 要 业 绩 及 贡 献（可 另 附 页） 学校意见 （请说明：是否同意筹建名教师工作室；学校能否为工作室提供工作便利） 盖章 年 月 日 县（市、区）教育局意见 （请说明：是否同意筹建工作室；能否提供政策和资金支持） 盖章 年 月 日 市教育局 意见 盖章 年 月 日 注： 1.“职务”包括行政职务、学科教研组长、备课组长、年级长等； 2. “学科教学、班级管理成绩” 包括学生各种学习和竞赛活动辅导等获市级以上奖励情况； 3. “个人荣誉”包括县区级及以上政府或教育行政部门授予的荣誉称号； 附件4： 湛江市中小学名班主任工作室 申报表 所在县（市、区） 单位名称 姓名 申报日期 2014-12-15 湛江市教育局 姓名 性别 民族 出生年月 （照片） 籍贯 政治面貌 学历（学位） 现任教学科 教龄 已任班主任工作时间 现任何年级班主任 职务 现任专业技术职务及受聘时间 获得 荣誉 称号 情况 学科教学及班级管理成绩 个人荣誉 教学或科研成果奖 主 要 学 习 与 工 作 经 历 曾任哪些不同年级的班主任经历 何年级 高二 高三 任几年 所 在 学 校 办 学 业 绩 主 要 论 著 和 科 研 成 果 （一）已发表论文（含科研成果） 论文题目 发表的刊物 发表时间 备注 名称 CN号 ISSN号 （二）获奖论文（含科研成果） 论文题目 获何种奖励 获奖等级 获奖时间 备注 （三）著作（含科研成果） 著作名称 ISBN号 出版时间 备注 （四）主持或参与科研项目情况 课题名称 立项单位 立项级别 主持或参与情况 立项时间 结题时间 培 养 指 导 班 主 任 工 作 情 况 主要业绩及 贡献（可另附页） 学校意见 （请说明：是否同意筹建名班主任工作室；学校能否为工作室提供工作便利） 盖章 年 月 日 县（市、区）教育局意见 （请说明：是否同意筹建工作室；能否提供政策和资金支持） 盖章 年 月 日 市教育局 意见 盖章 年 月 日 注： 1.“职务”包括行政职务、学科教研组长、备课组长、年级长等； 2. “学科教学、班级管理成绩” 包括学生各种学习和竞赛活动辅导等获市级以上奖励情况； 3. “个人荣誉”包括县区级及以上政府或教育行政部门授予的荣誉称号。 附件5： “名教师工作室”推荐人选统计表 单位（盖章） 联系人： 联系电话： 序号 姓名 性别 身份证号码 民 族 单位 职务职称 手机号码 E-mail 备注 附件6： “名班主任工作室”推荐人选统计表 单位（盖