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昏 迷 同济大学附属上海第十人民医院 重症医学科 一、昏迷的概念 coma ☆昏迷是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。 机制 意识是机体对自身和周围环境的感知及理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括： 觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。 意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等。 机制 意识系统的结构包括： 1.脑干网状结构 2.上行投射系统 3.丘脑非特异性核团 4.丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑皮层反射 5.广泛的大脑皮层 1－4统称为上行性网状激活系统 机制 昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态。 脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍。 机制 影响意识最重要结构是脑干网状激活系统。 其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层） 这是意识“内容”产生的部位。 机制 脑干上行网状激活系统 丘脑 大脑皮质 二、意识障碍的分类 1、觉醒状态障碍 嗜睡 是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。 昏睡 指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。 昏迷 严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，无自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。 浅昏迷 意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应 较少的无意识自发动作 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在 生命体征稳定 中度昏迷 较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。 深昏迷 对外界任何刺激无反应 自发动作完全消失 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失 生命体征不稳定 意识障碍的分级及鉴别 脑死亡 近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过度昏迷。 是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，神经系统已不再能维持机体环境的稳定性。 国内诊断标准（草案）：①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤EEG呈等电位；⑥其它：TCD示颅内血流停滞等。 2、意识内容障碍 谵妄状态（精神错乱） 注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。 最常见于急性弥漫性脑损害或脑的中毒性病变，如酒精中毒或巴比妥类药物依赖者的突然停药后，也可见脑炎、脑膜炎。 意识模糊（意识混沌、朦胧状态） 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 3、特殊类型的意识障碍（醒状昏迷） 去皮质状态 ①能睁眼或出现无目的眼球游动 ②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动 ③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射 ④睡眠－觉醒周期混乱 ⑤缺乏情感反应 ⑥肢体屈曲或下肢伸直 无动性缄默症 病变在脑干上部和丘脑的网状激动系统，大脑半球及其传出通路则无病变，病人能无目的地注视周围，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动 植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存） ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 ②保存自主呼吸和血压 ③存在睡眠-觉醒周期 ④不能理解或表达语言 ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼 ⑥可有无目的性眼球跟随活动 ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存 持续性植物状态：≥1月 昏迷的临床诊断要点 诊断中需要解决的关键 是否昏迷 昏迷的类型 昏迷的原因 清晰的诊断思维程序 慎密全面的体格检查 及时合理的辅助检查 丰富的临床经验 病因诊断 病史诊断 症状诊断 物理学诊断 定位诊断 一.昏迷的病因诊断 结构性损害 通常是由于颅内压升高或弥漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤，或者是脑干网状激活系统处病变或者该结构移位造成 代谢性或理化性因素 内源性或外源性毒素侵及双侧大脑半球，造成大脑功能紊乱 结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阳性） 脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下