外省安全评价甲级资质机构在山东省开展评价活动备案材料.docVIP

附件一： 外省安全评价甲级资质机构 在山东省开展评价活动备案材料 安全评价机构：　　　　　　　　　　　　（公章） 申 报 时 间：　　　　　　　 备 案 年 度：　　　　　　　　　　　　　年度 申报材料目录 一、甲级资质安全评价机构跨省（自治区、直辖市）开展评价工作报告表 二、申请单位情况介绍 三、安全评价机构资质证书正、副本影印件 四、企业法人营业执照正、副本影印件（已设立分公司的需提供分公司营业执照正副本影印件） 五、在山东省从事安全评价活动专职安全评价师登记表及资格证影印件 六、评价机构注册地省（市）安监部门出具的无不良评价行为证明 七、上年度完成经国家评审的安全评价项目汇总表 八、其他证明材料 甲级资质安全评价机构跨省（自治区、直辖市） 开展评价工作报告表 机构名称 资质编号 资质证书有效期 业务范围 （填写内容） 拟在本地区开展评价业务范围 企业法人营业执照编号 颁发机关 颁发日期 注册地址 办公地址 联系电话 传真 电子邮件 邮政编码 法定代表人 性别 移动电话 联系电话 电子邮箱 机构联系人 性别 移动电话 联系电话 电子邮箱 在山东省从事安全评价活动专职安全评价师登记表 序号 姓名 评价师 资格等级 从事评价业务范围及 对应专业技术能力 签名 备注：签名不得复印 上年度完成经国家评审的安全评价项目汇总表 序号 项目名称 项目类型 完成年月 备注 备注：“项目类型”填写预评价、验收评价、现状评价 1