受限空间作业安全监护记录.docVIP

工程内容： 单位： 监护人： 监护时段： 时 分 至 时 分 序号 检查内容 作业前 1h 2h 3h 4h 1 已办理《受限空间作业票》 2 受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内 ? ? 3 作业人员经过安全教育，持证上岗 ? 4 作业人员清楚施工作业内容、条件与措施及应急预案 ? 5 监护人和作业人员拟定了联络信号 6 施工人员正确穿戴合格的劳保用品 ? 7 氧气、可燃气体、有毒有害物质含量等相关数据的测量和分析并全部合格 ? ? ? ? ? 9 作业人员对作业内容及相关的条件与措施清楚 ? ? ? ? ? 11 进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻 ? ? ? ? ? 13 设备外配备了应急救护器材 ? ? ? ? ? 14 用电工具具有漏电保护开关和接地保护 ? ? ? ? ? 15 行灯电压不高于12V ? ? ? ? ? 16 ?其他条件： ? ? ? ? ? 备注： 填表日期： 年 月 日 检查情况：是（√），否（╳），无此项（○） 1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录。监护人需佩戴好监护标志。 2、本监护记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。 3、本监护记录由监护人随身携带，监护完毕，与《受限空间作业票》订在一起。 受限空间作业安全监护记录 受限空间作业安全监督记录 工程内容： 单位： 监督人： 监督时段： 时 分 至 时 分 序号 检查内容 作业前 1h 2h 3h 4h 1 已办理《受限空间作业票》 2 受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内 ? ? 3 作业人员经过安全教育，持证上岗 ? 4 作业人员清楚施工作业内容、条件与措施、应急预案 ? 5 施工人员正确穿戴合格的劳保用品 ? 6 作业过程中无违反《受限空间作业方案》既定程序的行为 7 现场氧气、可燃气体、有毒有害物质含量等相关数据的测量和分析并全部合格 ? ? ? ? ? 8 作业人员对作业相关的条件与措施清楚 ? ? ? ? ? 9 进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻 ? ? ? ? ? 10 设备外配备了应急救护器材 ? ? ? ? ? 11 用电工具具有漏电保护开关和接地保护 ? ? ? ? ? 12 行灯电压不高于12V ? ? ? ? ? 13 对现场进行复查，确认受限空间作业现场无安全隐患 作业后进行确认 14 ?其他条件： ? ? ? ? ? 备注： 填表日期： 年 月 日 检查情况：是（√），否（╳），无此项（○） 1、作业前由监督人检查一次，作业过程中，监督人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录，作业后进行无安全隐患的确认。 2、本监督记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。 3、本监督记录由监督人随身携带，监督完毕，与《受限空间作业票》订在一起。