严重感染的镇静与血糖控制等治疗.PDF

维普资讯 ·4 · 中国危重病急救医学 2005年 1月第 17卷第 1期 rit !』 ： ! ：!： ： · 标 准 与 指 南 · 《2004严重感染和感染性休克治疗指南 》系列讲座 (7) 严重感染的镇静和血糖控制等治疗 郑瑞强 刘玲 邱海波 (编译 ) l 镇静、镇痛和肌松药的使用 1．1 首先需制订具体的镇静方案 ，包括镇静 目标和镇静效果评估 (推荐级别：B级)。 1．2 无论是间断静脉推注还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量 ，以使患者完全清 醒 ，并重新调整用药剂量 (推荐级别：B级)。 镇静药物常用于辅助治疗焦虑和躁动。Fraser(美国，2001)和Hofbauer(奥地利 ，1999)等研究发现 ，超过 5o 的重症监护治疗病房(Icu)患者存在焦虑症状 ，高达 7o 的患者至少发生过 1次躁动。焦虑和躁动可能 导致呼吸机不 同步、耗氧量增加以及无意拔除装置和导管。镇静药物能够减轻应激反应 ，提高患者对 ICU操 作的耐受能力。使用镇痛药物保持患者安全和舒适是 ICU 治疗中最基本的环节。 经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量，以达到预期 目标 。适宜的镇静水平首先取 决于患者的急性疾病过程，兼顾所有的治疗及支持干预的需要 。在 ICU通常的镇静水平是既能保持患者镇 静又能容易被唤醒，以维持正常的睡眠苏醒周期。理想的镇静水平应在治疗开始时就确定，并随着患者临床 状态的变化随时评估 。在前瞻性随机对照研究中，Kress(美 国，2000)应用Ramsay镇静评分法评估镇静深度 和制订镇静计划，以Ramsay镇静评分 3～4分作为镇静 目标，比较每天中断应用镇静药物 (干预组)和持续 应用镇静药物 (对照组)两组患者的临床情况 ，结果两组患者能达到相 同的镇静、镇痛效果 ，但干预组患者机 械通气时间和 ICU 住院时 间分别为4．9d和 6．4d，而对照组分别为7．3d和 9．9d，干预组机械通气时间和 ICU住院时间明显缩短。干预组应用镇静剂总剂量和维持剂量也明显较对照组减少。Kollef(美国，1998)在 另外一项前瞻性随机对照研究中同样发现 ，与间断静脉推注或没有应用镇静剂组相比，持续应用镇静剂组患 者的机械通气时间、ICU 住院时 间和总住院时间均 明显延长，继发器 官功能不全数 目和再插管率明显增加。 因此 ，机械通气患者持续应用镇静剂可以明显延长 ICU住院时间和总住院时间，延长机械通气时间。制订机 械通气患者镇静方案，每天中断或减少持续注射的镇静剂剂量，直到使患者清醒，可以减少机械通气以及 ICU住院时间、总住院时间和气管切开率 。 1．3·肌松药有延长机械通气时间的危险，应避免使用 (推荐级别 ：E级)。 机械通气患者，尤其是因哮喘和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)实施机械通气的患者，往往在充分镇静条 件 下仍存在与呼吸机不同步，为降低呼吸肌氧耗需要应用肌松药。Giostra(瑞士，1994)和 Rossiter(美国， 1991)等研究认为，危重患者应用肌松药后 ，机械通气时间和住院时间明显延长。从可能延长机械通气时间、 导致肺泡塌陷和增加呼吸机相关性肺炎发病率的角度考虑 ，应尽量避免使用肌松药。如果必须使用，则应间 断静脉推注或在监测阻滞深度情况下持续给药，用 4个成 串电刺激指标来反映肌松程度 。 2 血糖控制 2．1 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于 8．3mmol／L(150mg／d1)，可通过持续静脉输注胰 岛素和葡萄糖来维持血糖水平 ，早期应每 30~60一min测定 1次血糖 ，稳定后4h测定 1次 (推荐级别：D级)。 2．2 严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠 内营养的营养方案 (推荐级别：E级)。 血糖水平与严重感染患者的预后存在明显相关性，严格控制血糖能够明显降低危重患者病死率 。Berghe (比利时，2001)在前瞻性随机对照研究中对 1548例外科术后患者进行观察，强化血糖控制组通过静脉持续 输注胰岛素，严格控制患者血糖在4．4～6．1mmol／L，对照组控制血糖在6．o～1I．2mmol／I。结果表明，强 化血糖控制组患者ICU病死率为4．6 ，明显低于对照组的8．O ；住院病死率强化血糖控制组为 7．2 ，明 作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科 ’作者简介 ：郑瑞强 (1971一)，男(