压疮评估记录及拍摄技巧剖析.ppt

压疮伤口评估记录及拍摄技巧 学习目标 1、掌握压疮的分期 2、掌握压疮的局部评估 3、掌握压疮相关表格的记录 4、掌握压疮的拍摄技巧 压疮的概念 压力性溃疡简称压疮。 皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 与体位相关的压疮好发部位 卧位 与体位相关的压疮好发部位 仰卧位 枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 侧卧位 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 俯卧位 耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾 坐位 坐骨结节 压疮的分期 压疮的分期 压疮分期 组织损伤及其特点 深层组织损伤 1、潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水疱。 2、该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或邻近组织相比较热或冷。 3、深肤色病人难以发现深层组织的损伤。 4、损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始。 5、创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。 6、即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织。 压疮的分期 压疮分期 组织损伤及其特点 Ⅰ期 1、完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处。 2、深色的皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部的皮肤颜色也许与周围的皮肤不同。 3、该部分组织之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。 4、第1期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但在高风险的病人要进行压疮危险标志。 压疮的分期 压疮分期 组织损伤及其特点 第Ⅱ期 1、表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。 2、表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。 3、这一阶段的状况应该与皮肤撕裂、粘贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。 4、如有皮肤瘀伤表明怀疑深层组织损伤。 压疮的分期 压疮分期 组织损伤及其特点 第Ⅲ期 1、全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉。 2、也想要存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度。 3、可能存在潜行。 压疮的分期 压疮分期 组织损伤及其特点 第Ⅳ期 1、全皮肤缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道存在。 2、第Ⅳ期压疮的深度因该部位的解剖结构不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的。 3、第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜、肌腱或者结缔组织，有可能发生骨髓炎。 4、压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%。 压疮的分期 压疮分期 组织损伤及其特点 不可分期 1、全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。 2、直到去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段。 压疮的评估 整体性评估 局部评估 1、原因 2、持续时间 3、影响愈合的因素 1、部位 2、压疮的分期 3、压疮大小 4、潜行及窦道 5、基底组织 6、渗出液的量、性状、气味 7、压疮周边皮肤情况 8、压疮有无感染 9、疼痛 《Braden压疮风险护理单》 Braden量表得分15~18分提示轻度危险，应根据病情动态评估； 13~14分提示中度危险，每周评估并记录一次； 10~12分提示高度危险，每3天评估并记录一次； ≤9分提示极度危险，每天评估并记录一次； 当患者手术或发生病情变化时随时评估记录。 《压疮（伤口）护理单》 有变化随时填写，无变化至少一个星期写一次。 《压疮报告单》 伤口图片病例收集标准 拍摄要求 1、相机要求（不用闪光灯） 2、清晰 3、过程完整 4、范围、角度一致 5、颜色、亮度一致 照片要求 6、有时间标识 7、有测量工具 8、护理方法、用品应用 病例介绍 15床，伍XX，男，77岁，因“左臀部皮肤溃烂1周”于2016-4-8入院。 现病史：1周前出现左臀部皮肤溃烂，自觉全身多处疼痛不适，纳差，收入本科。 既往史：帕金森、尿失禁。 西医诊断：全身多处压疮 中医诊断：褥疮（气血亏虚） 体格及辅助检查 体格检查：神志清，慢性病容，营养状态差，查体欠合作，左髋部不可分期压疮，大小20*10cm，基底颜色50%黑色，50%黄色，干，周围皮肤色素沉着；左髋部压疮上4cm处见三个皮肤破损，6点方向皮损大小2.5*2cm，基底颜色50%黑色，50%红色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着；10点方向皮损大小2*1cm，基底颜色100%黄色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着；1点方向皮肤大小3*3cm，基底颜色50%黑色，50%红色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素