肺癌指南解读.ppt

昆医附二院 马建强 概述 肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是工业产生的成瘾性产物。大约85%- 90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸“二手”烟所致。其发病率为13%，居肿瘤发病首位 目前只有16.6%的患者在确诊肺癌后能生存5年以上 肺癌是目前世界范围内肿瘤死亡的首要原因，其死亡率为：19.4%。 中国过去30年，肺癌死亡率上升了465%，发病率每年增长26.9%。 预防与筛查 为了降低肺癌死亡率，需要深入贯彻卫生保健研究和质量机构(AHRQ)指南以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。 推荐对选择性的高危嗜烟者和有嗜烟者（≥30包年）应用低剂量CT (LDCT)进行肺癌筛查 诊断评估原则 临床高度怀疑I期或II期肺癌的病人(按危险因素和影像学表现)手术前不需要活检. 支气管镜检查应该是外科手术计划中的，而不是一个单独的操作，建议手术前进行。 对于多数临床I或II期肺癌，推荐手术前行侵入性纵隔分期 在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤的情况下，在选择诊断性活检前通常做PET影像检查是最佳的。 诊断评估原则 中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查。 外周(外1/3)结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜或经胸针吸活检获益。 可疑结节的患者应该支气管内镜超声引导下(EBUS)，食管超声引导下(EUS)，导航支气管镜下或纵隔镜下活检. 如果临床怀疑2L, 4L,5, 7, 8, 9区淋巴结转移，食管超声(EUS)一引导提供了另一种活检途径。 如果临床上怀疑前纵隔淋巴结转移，TTNA和前纵隔切开术(如，Chamberlain术式)提供了另一种进入前纵隔(5区和6区)的途径。 诊断评估原则 EUS也可以为检查左侧肾上腺提供可靠的方法。 肺癌相关的胸腔积液患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在根治性治疗前应该考虑再行胸腔穿刺和l或胸腔镜评估胸膜情况. 对于可疑有孤立转移灶的患者，如果可能的话最好对这个部位进行组织确认. 对于可疑有转移灶的患者，如果可能的话最好对这些部位的其中一个部位进行组织学确认。 如果临床高度怀疑有多个转移灶，而对这些转移灶的活检在技术上有困难或非常危险，就应该行原发肺部病灶或纵隔淋巴结活检。 病理学评估 尽量避免统称为“非小细胞肺癌(NSCLC)”做为一个单独的诊断命名。 分化差的小活检标本进行IHC检测，诊断可写为“NSCLC倾向腺癌或NSCLC倾向鳞癌”； 取消支气管肺泡腺癌（BAC）命名，腺癌分为： 原位腺癌（AIS）；微浸润腺癌（MIA）；侵袭性腺癌；浸润性腺癌变异型 p63或p40作为NSCLC鳞癌特异性诊断的分子标志物； TTF-1和napsin A可作为NSCLC腺癌特异性诊断的分子标志物 外科治疗原则 对于大多数NSCLC患者解剖性肺切除是首选的. 系统纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样 对于右侧肺癌，行纵隔淋巴结充分清扫时应包括2R, 4R, 7, 8, 9站淋巴结。 左侧肺癌则应包括4L, 5, 6. 7. 9站淋巴结。 患者应行N1和N2淋巴结切除并定位，最少对3个N2站的淋巴结进行取样或行完全淋巴结清扫术。 外科治疗原则 节段切除(首选）或楔形切除基于下列原因可适用于部分特定患者: ⒈可保留肺组织很少或因其他主要合并症而不能接受肺 叶切除 ⒉周围型结节≤2 cm，并至少符合以下标准中的一项: ⒊组织学类型为单纯原位腺癌 ⒋CT显示结节≥50%表现为毛玻璃样 ⒌影像学随访证实肿瘤倍增时间较长(≥400 days) 只要没有与标准肿瘤学和胸外科切除原则冲突，VATS或微创手术(包括机器人辅助方式）应该重点考虑用于没有解剖学或手术禁忌症的患者 放射治疗原则 不可以手术的II期和III期NSCLC患者的标准治疗是同步放化疗 I期NSCLC如不适合手术则推荐立体定向放疗(SBRT),SBRT取得的原发肿瘤控制率和总生存与肺叶切除相似 常规使用术后放疗(PORT)未经证实 I期和II期、可切除的IIIA期不推荐常规使用PORT 辅助化疗 PS 0-2分患者进行化疗 II、III期患者常规推荐辅助化疗 IA期患者不推荐辅助化疗， IB期含有以下危险因素的患者：低分化(肺神经内分泌肿瘤)、血管侵犯、肿瘤直径4cm、楔形切除等建议术后辅助化疗 化疗方案为：顺铂 + X，X为所有可选药物；X不同，顺铂的剂量不同；不能耐受顺铂者，可选择紫杉醇/卡铂 不应以分子分析如ERCC1来作为选择辅助化疗的依据 维持治疗 维持治疗指的是可能给予晚期NSCLC患者4-6周期一线化疗后的系统治疗，是NCCN指南给特定病人(肿瘤有效或疾病稳定)的一个选择