甲状腺激素抵抗综合征.ppt

甲状腺激素抵抗综合征 　　　　　　一.病例介绍 病例1：蹇诗琪，女，9岁，剖腹产，出生低体重，2.5KG.出生后：多汗，腹泻4-5次/d,心率快，160-120次/min。 2岁开始就诊于武汉儿童医院、省人民医院等。多次查血：T3、T4、FT3、FT4 、TSH同步增高，他巴唑15m/d,高代谢临床症状可缓解，但TSH仍增高。 2000年6月瑞金医院住院诊断为“垂体性甲亢”，但该院和以后重庆市3院、西南医院多次CT/MRI及增强垂体扫描未见异常。 2002年8月重医二院行TRH兴奋试验： 0 `　114.14 30`　170 60` 170 120` 170 (mU/L).属于正常。 　溴隐停2.5mg/d,三个月，TSH未降。 　　2003年10月住我院查血：PRL 、GH 、ACTH 、肝功、肾功、免疫球蛋白、血沉、血清蛋白电泳均正常。 例2:垂体选择性甲状腺激素抵抗一例 　患者男,21 岁,1995 年甲状腺肿大, 诊断甲亢, 给予抗甲状腺药物(ATD) 治疗。 ①1997 年8 月～2001 年6 月患者间断服用丙基硫氧嘧啶(PTU) 、他巴唑(MMI) 等药。其病情变化特点为甲亢中毒症状不重, 甲状腺肿大渐加重,由初诊时Ⅰ～Ⅱ度增至Ⅲ度,质软;无突眼及胫前粘液性水肿; 多次随访检测TT3 、TT4 、FT3 、FT4 增高,而促甲状腺激素(TSH) 均正常。甲状腺24 h 吸131 I 率多次检测正常。 ②2001 年6 月13 日因ATD 药物治疗效果不满意, 遂给予131 I 治疗 ③131 I 治疗后半年,甲状腺缩小已不能触及,甲亢体征消失,脉搏68/min ,但FT3 、FT4 升高,分别为7.9 和32.5 pmol/L , TSH 正常(2.6mU/L) . 131 I 治疗1 年后,经3 次随访,TT3,TT4,FT3,FT4 均高于正常,而TSH (24.5～32.1mU/L ,正常值0.3～5.0 mU/L) 明显增高。 TSH受体抗体(TRAb) 正常,CT 蝶鞍部未见异常。 ④临床最后诊断及治疗。考虑到患者病史长,甲亢症状较轻,虽甲状腺激素水平长期增高,但TSH 始终正常或持续明显增高,故疑有垂体选择性甲状腺激素抵抗(PRTH) 可能, 给予左旋-T3 25 μg 3次/d ×1 周进行治疗性诊断试验。 1 周后检测 TT3 5.9, TT4 11.18 nmol/L , FT3 16.1 , FT4 20.pmol/L , TSH 2.1mU/L , TT4 、FT4 和TSH 均降至正常范围, TT3 、FT3 较高。 停用左旋-T3 后2 周,又出现T3 、T4 和TSH水平增高。临床最后诊断为PRTH。给予多巴胺促效药溴隐亭2.5 mg 、2 次/d ,治疗共30 d ,血清T3 、T4和TSH水平完全恢复正常。 讨论鉴别诊断： 　　　TSH 增高引起继发性甲亢可能的原因 : 　 ①垂体TSH 瘤、垂体增生。本例患者头部CT 蝶鞍部未见异常,故可排除。 　②异位TSH 分泌肿瘤,如睾丸癌、支气管癌、直肠癌及滋养层肿瘤等分泌TSH样物质。本例患者无相关症状及体征,亦可排除。 　③选择性垂体抵抗PRTH。其主要特点为甲亢症状轻微,甲状腺肿大,血清T3 、T4 增高而TSH 正常或增高,促甲状腺激素释放激素(TRH) 兴奋试验正常, TSH 可能被T3 而不被T4 抑制,TSHα亚单位与TSH 相对分子质量比1 ,甲状腺刺激抗体(TSAb) 阴性。本例患者临床表现及相关检查与上述相符,故诊断为该病。 例3:甲状腺激素受体β基因V458A点突变所致甲状腺激素抵抗综合征 　　患者男性, 9岁。自幼消瘦,胃纳不佳,多动,注意力不集中,3年前明显多汗,自觉心悸,大便每天3 ～4 次,但无多食。近2年颈项渐增大，心率100次/分； 　　FT3、FT4、TSH均增高, TSH受体抗体(TRAb) 、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体等均正常。 　　血PRL正常, FSH、LH、等均低于正常,鞍区MR 平扫加增强未见明显异常。 收集本例患者及其父母外周血标本,提取基因组DNA后,应用PCR技术和直接测序法了解患者及其父母THRB基因有无突变。 结果　患者THRB基因外显子1～9无突变,第10号外显子在第458个密码子处有点突变(V458A) ,且为杂合子错义突变。患者父母THRB基因无突变。 结论经基因诊断证实患者THRB基因存在V458A突变,突变位于THRB配体结合区。 本例患者的临床表现和基因诊断均符合垂体型甲状腺激素抵抗综合征的诊断,给予醋酸三碘原氨酸