电子病历书写规范.ppt

熊江艳 电子病历书写规范 护理部 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 体温单 楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动，用“→”表示。 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2014.02.16，第二日以后写月、日，如02.17。 体温单 住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。 手术或分娩后天数：以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字表示，依次填写14天；若14天内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。 体温单 40-42 ℃之间填写内容：在相应时间栏内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等，除手术不写具体时间外，其余均注明相应时间，精确到分钟，其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格，破折号占两格，下不超过40 ℃横线。 体温单 体温曲线的绘制规范 用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“╳”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“〇”表示。 体温单 物理降温的绘制规范 采取物理降温措施，30分钟后加测体温用红“〇”表示，并以红虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。 如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中 体温单 体温不升的填写规范 应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。 体温不升前后不加连线。 体温单 体温绘制特殊情况的说明 新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测量。 原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外 出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间 可不加连线。 体温单 脉搏绘制的规范 脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“〇” 表示。 当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表 示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。 体温单 呼吸次数的填写规范 呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下错开填写呼吸次数，先上后下。 不相邻的呼吸次数填写平底线，且不 出格。 使用呼吸机的患者，呼吸以? 表示,并在体温单相应栏用画? 。 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天。 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次; 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。 体温单 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【*】符号表示。 正常饮食，三日无大便，应通知医生。 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。 体温单 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分” 强调：字数不能超过40-42℃。 体温单 1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。 体温单 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。 我院目前使用的是自动离院责任书 体温单 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！ 体温单 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。 填写呼吸次数先下后上。 电子病历 电子病历 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制