山东理工大学同心光彩助学行动情况摸底表.doc

山东理工大学“同心?光彩助学行动”情况摸底表 学院： 专业： 学号： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 曾任职务 现任职务 孤 残 □是/□否 单 亲 □是/□否 烈士子女 □是/□否 低保 □是/□否 绿卡 □是：□A卡、□B卡 □否 宿舍地址 辅导员 手机 家庭通讯信息 详细通讯地址 省 市 县（区） 镇（乡） 村 邮政编码 联系电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 政治面貌 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员患重病情况： 。 家庭成员失业情况： 。 家庭欠债情况： 。 其他困难情况： 。 家 庭 困 难 情 况 简 介 自律承诺 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份摸底表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日 摸 底 结 果 学院 意见 经评议小组认真讨论、学院审核后，认为该生所填内容属实，家庭经济特别困难，符合受助条件。 辅导员签字： （加盖团总支公章） 年 月 日 学校资助管理领导小组意见 经学院推荐，学校学生资助管理中心核实认定，该生家庭经济困难，品学兼优，符合受助条件。 负责人签字： 加盖部门公章 （校学生资助管理中心公章） 年 月 日