病情判断和急救.docVIP

危重病情判断与急救 危重病情判断 危重病情判断是是急诊首项临床工作，病人一旦到达急诊应立即判断其轻、中、危程度。对危重病人可以及早重视，及早抢救，及早告知家属。一方面提高抢救存活率，同时可减少医疗纠纷。亦适用于门诊和病房的各学科。病情判断需要临床经验。并且是培养低年医师的一项内容。这项工作做好了，可明显减少医疗纠纷。 由于类似的文献极少，过去还认为是个人看法。经学习2005年心肺复苏国际指南以后，了解到已经引起许多国家的重视。一般在病人死亡或心脏骤停前，有一段病情恶化阶段，如能及早识别，及时抢救，可能减少死亡。目前国外有的医院已成立“院内急救小组”，就是由经过危重监护培训的1名医生，1名护士24小时值班。同时建立一项制度，对全员进行识别危重病征的培训，特别是护士，因为85%是由护士呼叫的。“院内急救小组”已成为2000年后高级复苏五大进展之一。这种组织形式相当于我们的急会诊，问题是在人员与组织更固定化，这种组织形式很适合产科抢救。表1就是国外某家医院的呼叫标准，可供参考。 表1. 国外呼叫指标 气道：气道阻塞，呼吸窘迫 呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分；氧饱和度90%；不能说话； 循环：血压90mmHg, 心率130次/分， 神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐； 其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救； 病情判断不仅是医务人员的事，亦是全民的急救内容，2005年心肺复苏指南中已把对心脏骤停、心脏病及脑卒中发作作为基础心肺复苏的内容之一。笔者遇到1这样一件事，1位某高校学生，在宿舍哮喘发作，同室1位同学不以为然，自己拿着脸盆去洗澡了，不一会，邻室同学路过时，发现他已倒在地上，头部出血，打电话呼叫校医院，医生拿着缝合包来后，发现呼吸心跳停止。实际上哮喘病人不能说话就很重了，如果第一位同学知道病情危重，及时呼叫校医院，就可能避免死亡。所以2005年复苏指南称，“有时病人的生命是掌握在旁观者手中”，意思就是说旁观者如能及时呼叫，急救人员及时赶到，就能挽救病人生命。医务人员亦是同样，不认识病情危重，不知道病人要死的例子是很多的。 对某些危重病人来说，常不能立即明确诊断，但可看出病情危重，这样就可以早重视、早抢救、早告知家属（举例略），可免除纠纷。据笔者参加的事故鉴定、死亡病例讨论，不少病人（包括产妇）有一个转折点，如认识到这个转折点，就能转危为安，否则，就可能死亡。 妊娠是普通女性人群中的一种特殊情况，罹患各种疾病的妇女均有权利怀孕，使得产科医生面对着比内外科更困难的问题。原来本讲是对内科急诊医师讲的，仔细回想起来许多情况，产妇均曾遇到过的，如因哮喘发作死亡的，高热伴精神症状死亡的……等等，就是机会较少而已。所以仍按照原来思路，结合产科问题进行讲解。 【濒死征象】 表2. 濒死的生命指征 血压 脉搏 呼吸 瞳孔 0/0 60/0 0 双吸气 长吸气 点头样呼吸 叹气样呼吸 扩大 居中 固定 血压测不到，是濒死状态，血压60/0,就是舒张呀测不到，可见于宫外孕或产科大出血，意味着失血40%。各种濒死样呼吸，产科亦可见到，如羊水栓塞，这是一种无效呼吸，立即心跳停止，见到这种情况应立即用气囊—面罩通气。 【危重病指征】 一、呼吸是第一生命指征 由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约有100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征，2/3急诊病人有呼吸异常。呼吸的改变可归纳为： （一）最紧急的是气道阻塞 常见于过敏反应、误吸及异物阻塞。 （二）最常见的是端坐呼吸 ①常见于左心衰竭、哮喘及气胸；②90%是心肺因素；③诊断呼衰与心衰前，必须排除肺压缩，如气胸、胸腔积液及心包积液。这种情况产科可能极少。但突然呼吸困难可见于羊水栓塞、肺栓塞等。哮喘是妊娠是常见合并症，去年就有一位产妇，因哮喘发作死亡，因此，产科医生应知道哮喘病人病情轻重，简单说，如病人能整句说话是轻度；说话中断就是中度，只能吐字是重度，不能说话是衰竭。 （三）最复杂的是ARDS 最常见于肺炎、胰腺炎等。肺炎或肺部感染引起呼吸困难就是危重症。这种情况平时是很少见的，1996年只有3位民工，肺炎合并呼吸急促，全部死亡。而2003年春天，则十分常见。产妇如合并糖尿病，如发生肺炎或肺部感染，呼吸25-30次/分之间，病情就是很危重的。 我们日常临床工作中，要注意呼吸频率，正常呼吸是14-17次/分，大于20次/分，就是异常，25-30次/分明显异常