CKD高血压的控制.ppt

慢性肾脏病的血压控制 北京协和医院肾内科 高瑞通 慢性肾脏病（CKD）定义 无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间≥3月 CKD分期方法的建议（美国KDOQI） 分 期 特 征 GRF水平（ml/min） 0 CKD危险增加 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GRF正常 ? 90 2 GRF 轻度降低 60－89 3 GRF 中度降低 30－59 4 GRF 重度降低 15－29 5 ESRD（肾衰竭） 15 CKD病人高血压的评估 评估内容包括： 高血压的原因 CKD的严重程度 并发症 肾功能恶化的危险因素 心血管疾病情况及其危险因素 患者的生活习惯和对治疗的顺应性 对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查 CKD的目标血压 多个指南建议： 对糖尿病肾病：血压130/80mmHg 对非糖尿病CKD： 如蛋白尿1.0g/d，血压控制在125/75mmHg以下 如蛋白尿在0.25－1.0g/d，建议控制在130/80mmHg以下 肾移植患者的目标血压 无长期的关于目标血压的RCT研究 推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳 肾动脉狭窄的目标血压 目标血压也缺乏循证医学的证据 假定目标血压130/80mmHg 此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了 CKD高血压的治疗 关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药 关于生活习惯改变 生活习惯改变包括 饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等 以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、ω脂肪酸 关于生活习惯改变 每天钠的摄入应小于2－3g。 对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。 对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等） 关于病人的顺应性 一般推荐每日单次给药的药物进行治疗 药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定 CKD高血压的治疗 关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药与早期用药 治疗CKD高血压的首选药物 所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。 不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。 即能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物 糖尿病肾病高血压的首选药物 ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据 而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。 两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代 非糖尿病CKD高血压的首选药物 对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB 目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的作用的大规模RCT RAS调控药物的使用剂量 大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量 从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。 一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果 肾移植后高血压的首选药物 大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物 二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩 二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关 肾移植后高血压的首选药物 ACE抑制剂或 ARB可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高 β受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病 利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处 肾移植后高血压的首选药物 对于肾移植后高血压