第22篇 老年急性肾损伤 2014-11-26.docVIP

第二十二章 老年急性肾损伤（急性肾衰竭） 急性肾衰竭（Acute kidney failure, AKF），是由不同原因引起肾脏滤过功能短期内（数小时至数天内）急性减退或丧失导致的临床综合征。临床表现与代谢废物蓄积以及体液潴留有关，常见有容量超负荷、电解质紊乱、酸中毒等，严重时需要透析治疗。2005年以来，肾脏病专业及急症医学专业提出急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）的概念，代表肾脏滤过功能从急性轻度减退至完全丧失的全部范围及过程，其核心是为了早期诊断、早期治疗急性肾脏损伤。目前国际普遍观点是以AKI作为肾脏功能急性减退全部疾病谱的代名词，而AKF则特指发生了肾脏器官功能衰竭需要透析治疗的严重AKI。 急性肾损伤的判定依赖于肾脏滤过功能指标的变化，目前通用为血清肌酐（Serum creatinine，Scr）和尿量。2012年3月，提高肾脏病整体预后工作组（KDIGO）发布《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》将AKI定义为：① 48小时内SCr上升≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或；② 7天内SCr升至≥1.5倍基线值，或；③ 连续6小时尿量＜0.5ml/k/h。其AKI的分级标准见表22-1。由于2012年KDIGO指南中的AKI定义和分期标准为目前国际公认的统一标准，因此本章中涉及的AKI诊断和分期均以本标准为据。 表22-1. AKI的KDIGO分期标准 分期 血清肌酐 尿量 1 升高达基础值的1.5-1.9倍；或 升高达≥0.3mg/dl（26.5(mol/l） ＜0.5ml/kg/h，持续6(12小时 2 升高达基础值的2.0-2.9倍 ＜0.5ml/kg/h，持续≥12小时 3 升高达基础值的3.0倍；或 升高达≥4.0mg/dl（353.6(mol/l）；或 开始肾脏替代治疗；或 年龄＜18岁的患者，eGFR下降达 ＜35ml/min/1.73m2 ＜0.3ml/kg/h，持续≥24小时；或无尿≥12小时 引自：National-Kidney-Foundation. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 2012 急性肾损伤根据发生的地点分为社区获得性AKI（Community acquired AKI，CA-AKI）和医院获得性AKI（Hospital acquired AKI，HA-AKI）。以社区为基础的AKI流行病学研究很少。在2007年的两项报告中，苏格兰地区AKI的年人群发病率为2147pmp，美国加利福尼亚地区AKI的年人群发病率为3841pmp。自2000年至2009年，需要透析治疗的AKI年人群发病率自222 pmp上升至533pmp，平均每年增长10%，社会老龄化被认为是其增长的主要原因。我国目前尚缺乏全国性人群调查资料，如果根据以上数据粗略估计，我国每年AKI的发病人数约为290～516万。医院获得性AKI可以见于各临床科室的住院患者。发达国家中综合医院住院病人AKI的发病率为6.4%～18.5%。我国单中心报道的综合医院住院病人AKI发病率为2.4%～3.2%。 第一节 常见的急性肾损伤 急性肾损伤的病因分为三大类：肾前性AKI、肾性AKI、肾后性AKI。老年患者的AKI常常为多因素参与致病，其中最常见的为肾前性AKI和急性肾小管坏死，后者是肾性AKI的主要类型之一。 一、肾前性急性肾损伤 又称肾前性氮质血症，或功能性急性肾损伤，是由于有效血容量不足、肾脏血管收缩等原因导致的肾脏血流灌注减少所引起的肾小球滤过功能急性下降，约占全部AKI病例的40%(55%，是最常见的AKI类型。老年人群由于肾脏对容量改变的调节能力下降，并且常常同时服用利尿剂、降压药和NSAIDs等多种药物，因此在肾脏低灌注时更容易发生肾小球滤过率的减低。肾前性AKI的病因包括两大类（表22-2）： 1. 有效循环血量下降 可见于细胞外液容量下降（如大出血、胃肠道体液丢失、烧伤及创伤引起的大量渗液、脓毒症所致的循环衰竭和休克等）、各种心脏疾病导致的心源性休克、药物麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克。临床上由此造成的缺血性ATN常见于大手术后（特别是心脏手术）、创伤、烧伤、严重低血压、严重心脏疾病、严重肝病和脓毒症的患者。 2. 肾脏大血管疾病导致肾脏灌注不良 通常为肾动脉病变所致，双侧动脉同时受阻很少见，多为慢性肾脏病或者孤立肾患者中发生的单侧肾动脉病变。常见的损伤因素包括介入治疗或者血管手术后的急性动脉粥样硬化斑块栓塞、急性血栓形成、血栓栓塞以及主动脉夹层动脉瘤撕裂等。双侧肾静脉血栓形成导致的AKI很少见，偶见于严重的肾病综合征和严重脱水状态时。 肾前