多巴胺及去甲肾上腺素如何选择.doc

休克的治疗——多巴胺和去甲肾上腺素如何选择 近期，《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心随机试验，多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock）。1679例休克患者随机分组，多巴胺Dopamine，DA)组858例和去甲肾上腺素Norepinephrine,NE)组821例。作为恢复和维持血压的一线升压疗法。当使用20μg/(kg·)剂量的多巴胺或0.19μg/(kg·)剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。结果两组的基线特征相似。28天死亡率没有显著的组间差异多巴胺组为52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%，多巴胺组的比值比为1.17,95%可信区间为0.97～1.42,P=0.10。然而，接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人[207起事件（24.1%）对102起事件（12.4%），P0.001]亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相关，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性[卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier）分析显示，心源性休克=0.03，感染性休克P=0.19，低血容量性休克P=0.84]。结论在用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺与不良事件数较多相关。　研究结果对现行ACC/AHA指南提出强烈挑战，该指南建议以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药(min·m2)，且肺毛细血管楔压≥15mmHg；②周围组织低灌注状态:四肢湿冷、尿量少(≤30ml/h)、神志改变。及其伴随着更严重的炎症反应。血流动力学紊乱的严重程度与短期预后有直接的关系。急性心肌梗死致左心泵衰竭是心源性休克的最常见原因。 鉴于休克的病因不同，病情各异，不同阶段的病理过程也十分复杂，治疗关键是纠正血流动力学紊乱；治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢复细胞的功能与代谢。迄今为止，合理应用血管活性药仍是休克基础治疗之一。理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脑的血液灌注，或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS的发生多巴胺和去甲肾上腺素一线血管活性药物多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素α受体强烈，引起血管极度收缩，血压升高，冠状动脉血流增加；同时也激动β受体，使心肌收缩加强，心排血量增加每分钟0.4/kg时，β受体激动为主；用较大剂量时，以a受体激动为主。一般采用静脉滴注易发生局部组织坏死，静脉给药后起效迅速，停止滴注后作用时效维持12分钟。小剂量开始使用，可以以0.020.1μg/（kg·min）速度滴注，按需要调节滴速（最好是用注射泵滴注，按体重乘以0.03mg或0.3mg的总去甲肾上腺素剂量配于50ml液体中，以1ml/h的速度滴注，其给药量即为0.01μg/kg·min）或0.1μg/kg·min），2ml/h速度滴注给药量即为0.02μg/kg·min）或0.2μg/kg·min），以此类推。临床为重酒石酸去甲肾上腺素，其去甲肾上腺素的实际含量为约1/2）。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，因为担心去甲肾上腺素过度的α受体兴奋作用，导致重要脏器(特别是肾脏)缺血而限制了在临床上的应用。多巴胺一直是治疗休克的首选药物［2］。多巴胺增加尿量和的作用依赖于心输出量(CO)的增加，CO增加后肾脏灌注改善，尿量增加+-K+ATP酶和抑制醛固酮的释放有关 ,减少肾小管对钠的重吸收，使小管液中的钠离子浓度明显增加 ,减少水重吸收 ,从而导致利尿和促进钠排泄有关[6],另有研究显示，小剂量多巴胺可能导致肾血流重新分布，增加肾皮质和内髓血流，而减少外髓血流。这对急性肾衰竭可能是有害的，因为外髓层是代谢活跃区，血流减少容易引起缺血[7]。即多巴胺增加利尿同时增加髓质氧耗 ,因此增加髓质缺血的危险而不是改善髓质缺血。“2008年治疗严重感染和感染性休克国际指导方针”中提出：低剂量的多巴胺对感染性休克患者肾脏没有保护作用。 1956年Hecher首先使用去甲肾上腺素治疗感染性休克。但人们一直认为去甲肾上腺素是一个强烈的α受体激动剂, 尽管它能迅速改善休克的血流动力学状态, 但由于其强大的缩血管效应, 仍然有可能减少内脏血流,导致灌注下降。即去甲肾上腺素缩血管升高血压的同时会增加血管阻力，减少组织灌注，影响肠系膜、肺脏和肾脏等重要脏器血供，使得其在临床的应用受到很大限制，尤其是许多临床医生对在休克期间应用