心房颤动的机制与其治疗现状1.doc

心房颤动的机制及其治疗研究现状 天津市宝坻区中医院 内一科 卢瑞福 摘要：房颤是临床常见而复杂的心律失常，尤其多见于老年人群，随着年龄增长，在65岁人群中约占6%，70岁以上超过10%。在冠心病、肺心病、风湿病患者中更是常见的并发症。它的持续存在容易引起心力衰竭、脑梗塞等严重并发症，具有较高的致残率、病死率。本文重点综述房颤的机理与治疗现状。心房颤动结构重构与基质金属蛋白酶的关系及外周血造血祖细胞的变化与房颤的关系。心房肌连接蛋白40表达和左房扩大致房颤的作用。心房心肌组织11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅱ（11βHSD2）mRNA表达改变导致心房颤动。在治疗方面则重点叙述射频消融术，如胸腔镜辅助下肺静脉微创消融术治疗房颤，心内膜微波消融术治疗永久房颤Bachmann′s Bundle起搏治疗房颤。 关键词：心房颤动 机理 治疗 心房颤动（房颤）是临床常见而复杂的心律失常，尤其多见于老年人群中，随着年龄增长，发病率逐渐上升，在65岁以上人群中约占6%，70岁以上超过10%。它的持续存在容易引起心力衰竭、脑栓塞等严重并发症，具有较高的致残、致死率。目前，房颤的治疗方法很多，包括药物治疗、电复律、外科迷宫手术治疗、经导管射频消融、起搏移植入等，但尚无一种较为满意的治疗方法，这就促进了对其发生机制的研究[1]。下面本文就此项研究作一下综述。 房颤发生机制 1.1房颤形成的电生理机制 不同类型的房颤，不同疾病所致的房颤，其形成的电生理机制可能不同。既往认为，异位兴奋灶以极快频率持续发生冲动，使心房肌的不应期、传导速度、传播途径处于经常变化状态，从而诱发房颤。这种房颤又称为局灶性房颤。患者的心房或与心房相边的大静脉壁内存在一个或多个异位兴奋灶，其发放的冲动可以导致房颤。其机制尚不清楚，左心房肌围绕肺静脉主干形成心肌袖（myocardial sheeves），而且上肺静脉心肌袖显著发达，可能是该现象的解剖学基础。房颤时心房内存在多个折返环，房颤的持续至少需要5—6个折返环，而中断折返，使之少于3个折返子波，房颤便不能维持。多数慢性房颤形成优势传导途径，即所谓房颤高速公路(Atmal fibrillatory highways)，其可能与不同肌纤维有关，即各自相异性传导。房颤可导致人类心房肌细胞不应期进行性缩短，房颤的稳定性提高。故此，人们提出了心房电重构(ctrial electrical remodeling AER)的概念，即房颤的反复发作或连续的心房刺激可导致心房ERP动作电位时程进行性缩短，不应期离散度增加。因此，心房电重构在房颤的发生或维持过程中是一个重要环节，也可能是中心环节。持续数周的房颤能够引起心房电生理改变，继发的电生理改变又可能使房颤持续形成一种恶性循环。房颤一旦出现持续倾向，既房颤本身可促进房颤持续，所谓“房颤引起房颤（Atrial fibrillation begets atrial fibrillati—on，domestication）”。这也是房颤药物复律成功低的一种因素。房颤时电重构主要离子基础是L型钙内流减少，而致细胞内钙超载有关。心肌细胞内钙离子平衡取决于细胞膜的L型钙通道和外通道离子流作用以及肌浆网对钙离子的摄取和释放。 1.2 基因突变 位于染色体11p15.5的KCNQI基因突变是家族性房颤的致病基因。KCNQI编码Iks通道的a亚基，S140G突变引起Iks通道功能增强，理论上可能使心肌细胞复极时间缩短，不应期缩短，而形成房颤[2]。 1.3 心房结构重构与荃质蛋白酶的关系 近期随着对房颤的临床和基础研究的不断深入，人们发现电重构和结构重构与增齢性房颤密切相关，并且认为，结构重构是房颤发生和维持的重要原因。结构重构以心房扩大、纤维化和一系列的心房肌细胞结构变化，如肌原纤维的丢失、细胞肥大等为主要特征。而在结构重构中心房肌的纤维化被认为是房颤发生的结构基础[3]。细胞外基质降解与心肌纤维化形成关系密切，其中基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)与基质金属蛋白酶组织抑制因子(tissue inhibitor of metalloproteinase,TIMPs)的调节起着重要的作用。 心房结构重构，表现为心房扩大，心房肌细胞结构发生改变，包括心房肌细胞肥大、核周糖原堆积、心房肌细胞溶解、心房连接蛋白的改变。在心房的结构重构中心房细胞间质的纤维化可能起关键作用。Lip等[4]在狗的慢性心力衰竭模型中证实心房的结构重构特别是细胞间质的纤维化对于心力衰竭的房颤形成具有重要作用。心房肌细胞间质不仅是心房的基本构架，在保持心房的整体性和心房的几何形态起重要作用，而且在电传导上与心房肌细胞一起协同作用。在室性心动过速诱导的慢性心力衰竭