输卵管间质部妊娠的诊断及治疗.ppt

输卵管间质妊娠的诊断和治疗 2009级住院医生 王晓丽 间质部妊娠 发病率：在输卵管妊娠中占2-4%，总妊娠中占1/2500-5000， 致死率：2.5%，比普通异位妊娠高7倍。 鉴别诊断 宫角妊娠 纵膈子宫妊娠 宫角妊娠 宫角妊娠受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部。 子宫不对称增大 腹痛 反复阴道出血 流产（38.5%） 第三产程，胎盘残留 子宫破裂 可发展为正常宫内妊娠 纵膈子宫妊娠 纵膈子宫妊娠指受精卵种植于双子宫的一侧宫腔。 其妊娠结局取决于该侧子宫的大小和扩张程度。 间质部妊娠的诊断 早期诊断间质部妊娠能尽量减少其危害，随着阴道超声的发展和HCG灵敏度的提高，使间质部妊娠的早期诊断成为可能。有报道证明，间质部妊娠的诊断时间约在6.9-8.2周。 高危因素 宫外孕病史（40.6%） 一侧或双侧输卵管切除（37.5%） 试管婴儿术后（37.4%） 性病史（25.0%） 症状和体征 腹痛 阴道出血 soriano报道：间质部妊娠阴道出血较其他输卵管妊娠少见，约为29.6%，而其他输卵管妊娠可有50-79% 体格检查 附件区压痛 宫颈举摆痛 子宫不对称增大 当宫角破裂时，可有急腹症症状 严重时，可能有心率增快、低血压等 随着早期诊断率的提高，典型的临床症状已发生了很大的变化。 Pedowetz(1953),71% 休克 Soriano （2007)，22.2%休克，48%腹痛，29%阴道出血，33.3%无症状。 B超 随着B超的发展，阴道B超已成为诊断间质妊娠的主要方法。有报道指出：阴道B超能使56%的间质妊娠在平均8.2周的时候得到诊断。 B超：孕囊与宫腔不相同 孕囊与宫腔边缘相隔至少1cm 孕囊周边肌层较薄，通常小于0.5cm 特异性可达88-93%，但敏感性仅40% MRI 当间质部妊娠和宫角妊娠鉴别困难，有胎心，且患者有强烈的生育要求时，MRI具有一定的价值。 Bourdel归纳以下可作为间质部妊娠的标准：1、奇异的孕囊回声；2、孕囊周围基层小于5mm；3、间质部可见线样征将内膜和滋养层相连。 但还需要更深入的研究。 手术 腹腔镜手术或开腹手术中可见未破裂的间质部不对称的隆起，看起来像不对称的子宫角。 治疗 治疗策略取决于诊断时间、是否破裂、对生育的要求。 非手术治疗 因其有破裂、休克的风险，因此必须在严密监护、住院观察治疗。 全身化疗 局部化疗 子宫动脉栓塞 单次剂量法 多次剂量法 其他方法 MTX治疗是否成功取决于严密的随访，观察HCG的下降情况，和必要时能急诊手术。 平均治疗时间为19-129天。 虽然有的研究表明单次剂量法似乎比多次剂量法的治愈率高，但多数研究还是更支持多次剂量法。 Barnhart的mata分析指出单次剂量法的失败率更高。 需要向患者交代破裂、复发、下次妊娠时子宫破裂的风险。 禁忌症 异位妊娠破裂 生命体征不平稳 对MTX过敏 局部化疗 已有学者陆续报道在腹腔镜、B超、宫腔镜的指导下向妊娠局部注射MTX或其他药物治疗间质部妊娠。 MTX是研究得最多的局部注射药物。但是具体剂量尚需要进一步研究。 分别有1mg/kg，100mg 单次剂量，50mg/m2的应用报道 其他化疗药物如依托泊苷、放线菌素D也曾用于局部直射。 20%KCL可用于当同时合并宫内妊娠时，异位妊娠的局部注射。 虽然局部注射似乎更安全、有效、但其安全性和有效性尚需要更多的数据和更深入的研究来证实，且需要其他的辅助设备，花费更多。 手术治疗 适应症： 妊娠破裂 保守治疗失败 再次间质部妊娠 随访不确定 手术方式 经宫颈病灶挖除 Thakur Y 报道了4例在腹腔镜和经直肠B超的介导下，经宫颈，行病灶吸引、搔刮而成功的案例。 治疗中风险 出血 持续性间质部妊娠 复发 持续性宫外孕 在接受药物治疗、保守性手术治疗时，需要随访HCG，当HCG下降不满意或上升时，需要进一步治疗。 没有症状的患者可以接受全身化疗。 有症状的患者最好手术。 再次宫外孕 具体发病率不明确。 但是药物治疗，保守性手术治疗后，可能容易再次发生同侧间质部妊娠。 再次妊娠的处理 尽早确定宫内孕：在末次月经的5-6周后需要进行阴道超声检查。如果没有发现宫内孕，则需严密随访，以便尽早诊断复发的间质部妊娠。 分娩方式及时间：建议行剖宫产。在足月后，分娩正式发作前。术中应关注上次手术时子宫壁上的切口。 宫内宫外同时妊娠：有多篇个案报道：用20%KCL局部注射后，宫内孕成功分娩的案例。 2010年8月5日 * *