友邦团体保险被保险人健康告知书.PDF

友邦团体保险被保险人健康告知书 收件日期盖章 Member Health Declaration Form 保险公司填写 资料类型：□NA □NR □MP □ME □PMM-P □PMM-X 客户编号： 其他： 补充件：□是 □否 初始收件日： 其他： 投保人填写 保险合同编号/Policy no ：G 投保人名称/Policyholder ： 员工/成员编号/Employee / 被保险人姓名/Name of 身份证件号码/ID Card No. or Passport 出生日期/Date of Birth Member No： Proposed Insured： No. MM /DD /YY 性别/Sex: 国籍/Nationality 婚姻状况/Marital Status 电话号码/Telephone No. □男性Male □单身Single □丧偶Widowed 办公电话Office: □女性Female □已婚Married □离婚Divorced 移动电话Mobile: A．保障内容 Details Of Life Insurance Applied For： 1．友邦环球精英团体医疗险总保额/AIA Group High End Product Total Sum Assured 友邦工作人员填写/For AIA user only 2 ．累计寿险保额/Group Life Sum Assured 寿险NEL 额度 Group Life NEL 3．累计重大疾病险保额/Critical Illness Sum Assured 重大疾病NEL 额度 Critical Illness NEL 4 ．累计意外伤害险保额/ADD Sum Assured 意外伤害险NEL 额度 ADD NEL B．被保险人告知事项 （请勾选或填写以下各项目）：Declaration of Proposed Insured Member (please tick or fill in): 是/Yes 否/No 1．被保险人是否已购买人身保险合同？若“是”，请详述 Do you have any life insurance coverage? If ‘Yes’, please specify: 公司名称： 保险金额： 购买日期: Name of the insurance company: A