10章异位妊娠精选.ppt

复习思考题 输卵管妊娠主要的西医的病因病理及中医的病因 病机是什么。 输卵管妊娠的临床表现有那些？ 分析题： 患者女28岁，末次月经2000年5月8日，于2000年6月12日阴道少量出血，6月13日中午突然感右下腹呈阵发性加剧如撕裂样剧痛，随之面色苍白、出冷汗，有肛门坠胀感而于当天急诊入院。 既往有慢性盆腔炎病史，月经5/26-30（天），G1P0，97年人流后夫妻性生活正常，未避孕。 查体：BP90/60mmHg， P92次/分，R25次/分，轻度贫血外貌，右下腹压痛（+）。后穹隆饱满，宫颈举痛（+），子宫后倾、略大、轮廓欠清，右侧附件区似可触及一6×5×4cm包块、压痛，左附件区增厚、轻压痛。 辅助检查：尿HCG（+），B超示右附件区混合性包块，盆腔积液。 请提出本病的中西医诊断，主要鉴别诊断及处理原则。 3、阴道流血： 75%患者有阴道流血 有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，少于月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。 可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。 流血常在病灶除去后方能停止。 另外，应用雌激素并不能止住阴道出血，也是异位妊娠的特点。 4、晕厥与休克： 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥， 严重者出现失血性休克。 严重程度与腹腔内出血速度、量呈正比——出血 量越多越快，症状出现也越迅速越严重。 严重程度与阴道流血量不成正比 5、腹部包块： 当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。 二、体征 1．一般情况： 腹腔出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可再现面色苍白。脉博细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低。腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。 临 床 表 现——体征 2．腹部检查： ■下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，但腹肌紧张轻微。 ■出血在较多时，叩诊有移动性浊音。 ■有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。 3．盆腔检查： 阴道内常有少量血液。 未发生流产或破裂：子宫略大、较软，可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。 流产或破裂者，后穹窿饱满，触痛。宫颈举摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。宫旁或其后方可触及肿块，其大小、形状、边界多不清楚，触痛明显。病变久时，肿块机化，边界亦渐清楚。 输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出。 诊断 输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需要用辅助检查方能确诊。 输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。 重点内容 一．HCG测定　 § β-HCG检测，是早期诊断异位妊娠的重要方法。 §但β-HCG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。 §异位妊娠的阳性率一般可达80%－100%。 腹部B超子宫一侧的妊娠囊切入膀胱 阴道B超显示左上异位 胎儿和空虚的子宫 2、超声诊断 子宫增大但腔内空虚 宫旁出现低回声区 可见胚芽、心管搏动 流产或破裂后，出现积液暗区像 B超 三、阴道后穹隆穿刺 适用：疑有腹腔内出血的患者。 抽出暗红色不凝固血液， 说明有血腹症存在。陈旧性 宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。 无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。 4、腹腔镜检查 该检查有助于提高诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。 大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜。 在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大、表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。 5、子宫内膜病理检查　 诊刮：适用于阴道流血量较多的患者 目的：在于排除宫内妊娠流产。仅见 蜕膜未见绒毛有助于诊断异位 妊娠。 由于异位妊娠时子宫内膜的变化多种 多样，因此子宫内膜病理检查对异 位妊娠的诊断价值有限。 6、近年来，很多学者探讨孕酮诊断异位妊娠的价值。如孕8周时P＜ 45nmol/L(15ng/ml)提示异位妊娠，敏感度达95%。 鉴别诊断 流产