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护理学基础 分级护理：是根据患者病情的轻、重、缓、急及自理能力的评估? ? ? ? ? ? ? 特级护理：病情危重，需随时观察，以便进行抢救，专人24h护理? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 严重创伤、复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤、某些严重内科疾病患者?? ? ? ? ? ? ? ? ??②一级护理：病情危重，?需绝对卧床休息。如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭、早产儿等。每15-30min巡视 舒适： 个体在其环境中保持一种平静安宁的精神状态，是身心健康、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在的感觉 4个相互关联的因素：身体、社会、心理精神、环境因素 不舒适原因：㈠身体方面： ①个人卫生不良 ②姿势和体位不当 ③压力和摩擦 ④机体内部原因 ㈡社会方面: ①缺乏支持系统 ②角色适应不良 ㈢心理精神方面： ①焦虑、恐惧 ②不受关心与尊重 ③面对压力 ㈣环境方面： ①通风不良 ②陌生的环境 ③异味 ④噪声及干扰 护理不舒适患者的原则：⒈预防在先，促进舒适 ⒉加强观察，去除诱因 ⒊相互信任，给予心理支持 主动卧位： 患者自己采取的最舒适、最随意的卧位。 被动卧位： 自身无能力变换卧位，躺在被安置的卧位。如昏迷、极度衰弱患者 被迫卧位： 患者意识清醒，有变换卧位能力，因疾病或治疗，被迫采取的卧位。如支气管哮喘急性发作→端坐位 去枕仰卧位适用于： ⑴全身麻醉未清醒或昏迷患者。去枕仰卧，头偏向一侧，防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部并发症 ⑵椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者，预防颅内压减低引起的头痛 中凹卧位：休克患者→抬高头胸部10°-20°，保持气道通畅，增加肺活量，改善缺氧症状 抬高下肢20°-30°，有利于静脉回流，增加心输出量而缓解休克症状 半坐卧位：⑴某些面部及颈部手术后患者，减少局部出血 ⑵急性左心衰竭患者，利用重力，使部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，从而减轻肺淤血和心脏负担 ⑶心肺疾病引起的呼吸困难患者，重力作用使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹腔内脏器对心肺的压力减轻，改善呼吸困难 ⑷腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者：⒈松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适 ⒉促进引流 ⒊使腹部渗出液流入盆腔，局限感染，减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。（盆腔腹膜抗感染性较强，吸收性能较弱） ⒋疾病恢复期体质虚弱者，使其逐渐适应体位改变，向站立过渡 屈膝仰卧位： 腹部检查、导尿、会阴冲洗等 头低脚高位：①肺部引流，有利于痰咳出 ②十二指肠引流：胆汁引流 ③妊娠时胎膜早破：防止脐带脱垂 ④跟骨或胫骨结节牵引，利用人体重力作为反牵引 疼痛：一种令人苦恼和痛苦的感觉，大多是由局部特定的神经末梢刺激引起 共同特征：提示个人机体的防御功能或人的整体性受到侵害 个体身心受到伤害的危险警告，伴有生理、行为和情绪反应 一种身心不舒服的感觉 疼痛常见原因：①温度刺激 ②化学刺激 ③物理损伤 ④病理改变 ⑤心理因素 影响疼痛的因素： ①年龄、②社会文化背景、③个人经历、④注意力、⑤情绪、⑥疲乏、⑦个体差异 ⑧患者的支持系统：常依靠家人的支持、帮助和保护 ⑨治疗及护理因素：许多治疗和护理操作都有可能给患者带来疼痛的感觉 护士掌握的疼痛的理论和实践经验，可影响对疼痛的正确判断和处理 缺乏必要的药理知识，担心药物的副作用和成瘾性，使患者得不到必要的镇痛处理 评估疼痛的方法不当，仅依据病人的主诉判断是否存在疼痛，而使一部分患者得不到及时的处理 疼痛评估方法与内容：⑴询问病史 ⑵观察身体运动情况 ⑶声音：患者发出的各种声音、音调大小、快慢、节律、 时间 ⑷患者控制疼痛的模式 ⑸疼痛的程度 疼痛分级：0级： 无痛 1级：（轻度） 有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响 2级：（中度） 疼痛明显、不能忍受、睡眠干扰、要求要镇痛药 3级：（重度） 疼痛剧烈、不能忍受、睡眠严重受干扰、需要用镇痛药 评