良性阵发性位置性眩晕诊断及耳石复位治疗指南解读.pdfVIP

良性阵发性位置性眩晕诊断及耳石复位治疗指南解读 陈志凌 杭州市中医院耳鼻咽喉科310007 一、 简介 1921年，匈牙利医生Barany就描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放 在与重力相关的特定位置时发病，持续时间很短，病程多有自限性。后来，Dix和Hallpike重新确 认了这个综合症，他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧，将其称为良性阵发性 Positional 位置性眩晕(BenignParoxysmal Vertigo，BPPV)。 据统计，BPPV是周围性眩晕中常见的，约占25％-40％。 二、发病机制 颞骨病理学研究证实，BPPV患者半规管管腔、壶腹嵴甚或前庭囊的内淋巴液内有嗜碱性的颗粒状 物质，类似于前庭囊斑的耳石结构，即主要成分为碳酸钙结晶。由于耳石紧紧黏附在内耳的球囊和椭 圆囊斑的耳石膜内，因此，正常的头部和身体活动时并不会脱落。当耳石膜出现蜕变时，耳石可以脱 落到内淋巴液中，随着头部或身体的位置变化撞击半规管的壶腹嵴引发功能兴奋而形成眩晕症状。如 强烈的头部震动、外伤、炎症、耳手术或血管阻塞或退行性变等都可能是BPPV发病的重要诱因。 在认识BPPV的发病过程时，需要理解前庭解剖方面的特点。其一，三个半规管均分别通过壶腹、 单脚和总脚开放于椭圆囊，椭圆囊借助于细小的球囊管与球囊相交通。由于这种解剖特点的存在，使 得椭圆囊与半规管的距离远较球囊近，因此，椭圆囊内的脱落耳石颗粒更容易直接进入半规管内。其 二，人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个 部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。 三、分型 l、半规管结石症 主要是指从囊斑脱落的耳石颗粒散落在半规管长臂的内淋巴液内，随着头部的运动，这些颗粒的 本身质量可以造成重力作用，带动内淋巴液的流动产生半规管的兴奋性刺激，进而引发同侧性的眼震 和眩晕症状。从耳石颗粒散落的部位，可以分为后半规管型、外半规管型和上半规管型三种。 2、蜻帽顶结石症 耳石颗粒沉积并嵌顿在半规管的嵴帽顶部，而不是散落在半规管内。美国哈佛大学Schuknecht和 Ruby教授对三名生前患有BPPV病人进行了尸检，结果发现嵴帽上面有耳石碎屑存在，根据这一病理学 发现提出了该假说。 3、前庭结石症 按照这种理论，前庭内存在着耳石碎屑，紧靠在后半规管嵴帽附近，但并不附着其上，可能位于 前庭或者半规管的短臂内。当头运动时，这些颗粒可以从前庭移动到壶腹内，嵌顿嵴帽。这种机理可 能类似于嵴帽结石症，拥有持续性的眼震，但由于这种颗粒是游动的，所以眼震呈现为间歇性。 74 四、后半规管型BPPV及Dix-liallpike试验 患者端坐位时，后半规管的壶腹正处在各个半规管的最底部分，随着头部的后垂和转动45度， 内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动，对壶腹嵴产生兴奋刺激。因此这个头位时，患耳的后半规管 处于兴奋状态，鉴于眼震的方向朝向前庭兴奋侧的原则．可以推知后半规管兴奋时产生的眼震朝向下 面的耳侧。这种眼震持续很短时间，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉， 那么，就可以确认朝向地面的耳存在着耳石脱落。假如没有发现眼震的话，可以重复这项实验。当患 者重新坐起时，会再次发生眩晕，但时间也很短。此时，远离壶腹的耳石重新随着内淋巴液的流动回 到近壶腹的位置，因此，这种朝向壶腹的内淋巴液流动构成对该半规管功能的抑制作用，虽然同样产 生短暂的眩晕症状，但形成的眼震却是朝向对侧的。 利用肉眼直接观察变位诱发的眼震，存在着很多的技术困难，例如这类患者的眼震持续时间很短， 而检查者不仅需要帮助病人变换体位，还要观察眼震，稍不留神就遗漏了对眼震的捕捉。其次，每个 检查者对眼震特征的判断都会有所不同，缺乏客观的指标进行定量分析，使得临床获得的资料无法进 行总结和对比。加上周围的景物也容易造成患者的注视，从而导致中枢神经系统抑制眼震的发生和持 续：闭上眼睛虽可以消除凝视造成的中枢抑制。但却不能够进行肉跟对跟震的直接观察。因此，我们 通常采用视频眼震电图描记技术可以解决上述的问题，而且不受体位和光线的影响，又便于进行定量 分析。 五、其他类型的BPPV 1．外半规管型 外半规管型BPP较为常见，约占3一1