核苷类似物十年成就和挑战与优化治疗(南充100409.ppt

核苷类似物抗乙肝病毒治疗十年成就与面临的挑战及优化治疗 感染科 医生doc 各种指南的出台和更新为乙肝临床诊治提供了规范性的参考 慢性乙肝的主要治疗措施 持续高HBV载量是慢性乙肝病情进展的主要病因 HBV DNA水平与肝癌的相关性 持续高HBV载量是慢性乙肝病情进展的主要病因 首次证实抗病毒治疗减少HCC发生 对慢性乙肝治疗目标的认识更加明确 慢性乙型肝炎的总体治疗目标（中国慢性乙肝防治指南） 大多数接受核苷(酸)类似物治疗的患者难以在短期内实现持久应答 拉米夫定长期治疗减少 HCC发生 (Meta分析) 核苷类似物长期治疗中耐药问题的认识和管理更加重视 影响耐药产生的因素 病毒复制水平 产生耐药所需要的置换位点的数目（基因屏障） 突变对病毒生存率的影响 抗病毒效果 药物暴露量 现有耐药管理方案 现有耐药管理方案 现有耐药管理方案 耐药发生率的变迁：历史对照 为何LAM的最新资料疗效高而耐药率低？ 治疗经验日益增多 适应证掌握更为准确 病人依从性提高 治疗方案的优化 失代偿期乙肝肝硬化患者 在抗病毒期间应尽量避免怀孕 干扰素：应终止妊娠 核苷(酸)类似物： 权衡利弊 若用则用妊娠B级：LdT、LAM 拉米夫定有更多的临床证据证明 其在妊娠女性中的安全性 十年成就小结 抗病毒治疗的重要性 长期抗病毒治疗的重要性 LAM及其他口服抗病毒药物的上市，改变了慢乙肝的治疗现状，使长期抗病毒治疗成为可能 LAM首次证实长期抗病毒治疗可以改善疾病进程： 长期治疗中耐药管理经验逐渐丰富 NAs有效治疗重肝、肝移植、化疗和免疫抑制剂治疗、儿童乙肝患者等特殊人群 长期治疗面临的挑战与应对 各指南推荐的治疗终点如何实现？ 慢性乙肝优化治疗策略 根据患者个体情况，选择最合适的初始治疗方案 基线病毒载量 基线ALT水平 依从性 既往治疗史 经济情况 …. 根据患者对治疗的早期应答，调整治疗方案，以优化疗效，降低耐药率 优化的内涵是让患者获得最大的治疗效益 优选患者：辨别可获得最大治疗利益的患者人群 优选药物：更精确地衡量疗效和风险效益比，包括长期治疗的疗效、费用和长期治疗的安全性 优化疗效：通过治疗中监测，选择最佳的干预节点优化治疗方案 小 结 LAM耐药： ADV＋LAM优于ADV单用 （生化学、病毒学、血清学和耐药） 贺普丁优化ADV疗效不佳患者的初步观察Optimization therapy by Lamivudine for HBeAg-positive Chronic Hepatitis B Patients with Poor Response to Adefovir MonotherapyLichun Wang , Enqiang Chen, Jing Cao, Li Liu1, Jinrong Wang, Bingjun Lei and Hong Tang* (JVH, 2009) 研究目的：拉米夫定用于优化阿德福韦酯治疗CHB的临床疗效及不良反应 研究方法： 慢性乙型肝炎患者予阿德福韦酯10mgQd抗病毒治疗1年左右疗效欠佳的患者（共31例），加用拉米夫定100mgQd治疗24周，评价12周与24周病毒学应答、生化学应答、血清学应答疗效，及评价联合治疗的安全性 安全性及耐药发生率 1例患者加用贺普丁12周时发现BUN升高，过后自行恢复正常 未发生YMDD变异，亦无病毒学突破 小 结 对于ADV治疗1年应答不佳的患者: ADV联合LAM治疗可增加其抗病毒疗效 谢 谢！ 治疗决策 IFN (PegIFN alfa-2a) 核苷 (酸) 类似物 药物选择的优化策略？ Which one? AASLD 20071 APASL 20082 EASL 20093 HBeAg(+) CHB 患者 HBeAg 血清转换 对 IFN 未作定义 连续２次间隔６个月检测到HBeAg 血清转换和HBV　DNA转阴 HBsAg 转阴(“理想终点”) HBeAg 血清转换(“满意终点”) HBeAg(-) CHB 患者 HBsAg 转阴 不清楚治疗持续多久 但连续３次间隔６个月检测到HBV DNA 转阴和ALT复常可考虑停药 HBsAg 转阴 (“理想终点”) HBV DNA转阴 1. Lok AS McMahon BJ. Hepatology 2007;45:507–539. 2. Liaw YF, et al. Hepatol Int 2008;2:263–283. 3. EASL. J Hepatol 2009;50:227–2