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保良局綠色家居站 捐贈編號： 家具/家電捐贈表格 個人資料 姓名： (先生 / 小姐 / 女士 ) 聯絡電話： (手電) (住宅) 電郵 ： 建議捐贈日期/時間 ： __________________ 捐贈物品資料 □ 可以提供實物照片 (請以「」表示) 家具類別 請以 「」表示 數量 尺寸 使用年期 其他說明 (此欄職員專用) (如物料等) 1. 床 □ 單人床/床褥 □ 雙人床/床褥 □ 雙層床/床褥 □ 嬰兒床/床褥 □ 梳化床/床褥 2. 櫃 □ 衣櫃 □ 鞋櫃 □ 書櫃 □ 電視櫃 □ 儲物櫃 3. 檯 □ 電腦檯 □ 書檯 □ 餐檯 □ 摺檯 4. 椅 □ 梳化 □ 辦公椅 □ 餐椅 □ 摺椅 5. 其他 請註明： __________________ 電話：5588 6635 傳真：2882 5594 電郵：green.homes@poleungkuk.org.hk 表格編號：GH001-04/ 13 家電類別 請以 「」表示 數量 其他資料 使用年期 附有說明 (此欄職員專用) 書 「」 如：牌子、尺寸等 1. 煮食電器 □ 電飯煲 □ 電水煲/電水壺 □ 焗爐 □ 電磁爐 □ 雪櫃 2. 影音器材 □ 電視機 □ 錄影機 □ DVD / VCD 機 □ 收音機 3. 其他 □ 風扇 □ 暖爐/暖風機 □ 燙斗 □ 風筒 請註明： ________________ 本人已知悉及同意是份表格所需收集的個人資料，目的在於使用保良局綠色家居站 服務及申請捐贈家具/家電之用，亦會用以寄發本局資料。 □ 本人不欲收取其他捐款呼籲及宣傳郵件。 捐贈者簽署： 日期： 職員專用 □ 接受捐贈 存倉地點：□葵涌華基工業大廈 □葵涌「居家安老」復康用品站 □銅鑼灣總局 □ 不接受捐贈 (原因) ： 備註： 經手職員簽署 ： 日期： 捐贈者簽署(如適用) ： 日期： 電話：5588 6635 傳真：2882 5594 電郵：green.homes@poleungkuk.org.hk 表格編號：GH001-04/ 13