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* * 大病医疗费用定义 1 大病起付线标准 2 大病赔付比例 3 大病理算案例 4 大病医疗费用定义： 参合（保）的城乡居民住院医疗费用按现行医保政策规定报销后，参合（保）人员个人负担的合规医疗费用超过起付线标准5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数。（根据536号文关于不纳入大病医疗保险基金补偿范围，个人自负合规医疗费用为保内总费用-新农合补偿总金额） 大病医疗费用定义 A.若被保险人获得农合基本段报销，则进入大病的金额=（保内费用-农合基本段报销金额） B.若被保险人获得农合大病补偿，进入大病的金额=（保内费用-农合基本段大病补偿） 若被保险人单次住院合规的个人自负费用超过5000的，超过5000元部分按级距报销（其中精准扶贫人员降至3000元）。 若被保险人单次住院合规的个人自负费用未超过5000元，则年度累计合规的自负费用至超过5000元时，超过5000元部分按级距报销（其中精准扶贫人员降至3000元）。 0-1万 1-2万 5万以上 2-5万 大病起付线标准 大病保险分级距报销比例 大病医疗费用分段 报销比例 省级医疗机构 市级医疗机构 县级及以下医疗机构 0-1万元（含1万元） 50% 55% 60% 1-2万元（含2万元） 55% 60% 65% 2-5万元（含5万元） 60% 65% 70% 5万元以上 65% 70% 75% 赔付比例以“医院属性”中医院级别进行比例计算，其中乡镇卫生院、县级医疗机构对应赔付比例为“县级及以下医疗机构”赔付比例，市级对应为市级，省级对应为省级。 * 大病保险理算案例 例1： 若被保险人只发生1次住院，且经基本段报销后剩余的合规医疗费用超过大病医疗起付线5000元。 被保险人甲在县级医疗机构就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为7000元。 大病保险补偿金额为: （7000-5000）*60% 被保险人乙在市级医疗机构就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为10000元。 大病保险补偿金额为: （10000-5000）*55% 被保险人丙在市级医疗机构就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为21000元。 大病保险补偿金额为: [（21000-5000）-10000]*60%+10000*55% 被保险人丁在省级医疗机构就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为38000元。 大病保险补偿金额为: [（38000-5000）-20000]*60%+10000*55%+10000*50% 被保险人戊在省级医疗机构就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为58000元。 大病保险补偿金额为: [（58000-5000）-50000]*65%+30000*60%+10000*55%+10000*50% * 例2： 若被保险人发生2次住院，且在同级别医院就医。 被保险人甲在县级医疗机构就医，第一次经基本段报销后剩余合规医疗费用为4000元。第二次经基本段报销后剩余合规医疗费用为5000元。 第一次大病保险补偿金额为0，因4000大病起付线5000 第二次大病保险补偿金额为（4000+5000-5000）*60% 被保险人乙在市级医疗机构就医，第一次经基本段报销后剩余合规医疗费用为11000元。第二次经基本段报销后剩余合规医疗费用为9000元。 第一次大病保险补偿金额为（11000-5000）*55% 第二次大病保险补偿金额为[10000-（11000-5000）]*55%+(9000-4000)*60% 被保险人丁在省级医疗机构就医，第一次经基本段报销后剩余合规医疗费用为42000元。第二次经基本段报销后剩余合规医疗费用为22000元。 第一次大病保险补偿金额为[（42000-5000）-20000]*60%+10000*55%+10000+50% 第二次大病保险补偿金额为(30000-17000)*60%+[22000-((30000-17000)]*65% 大病保险理算案例 * 例3： 若被保险人发生2次住院，且在不同级别医院就医。 被保险人甲第一次在县级医院就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为4000元。第二次在市级医院就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为5000元。 第一次大病保险补偿金额为0，因4000大病起付线5000 第二次大病保险补偿金额为（4000+5000-5000）*55% 被保险人乙第一次在市级医院就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为11000元。第二次在省级医院就医，经基本段报销后剩余合规医疗费用为9000元。 第一次大病保险补偿金额为（11000-5000）*55% 第二次大病保险补偿金额为[10000-（11000-5000）]*50%+(9000-4000