母婴保健技术申请表.doc

附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位：地 址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 申请单位： （章） 2013 年 6 月 9 日 附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代有人 （章） 登记号 机构性质 申请日期 2013年 6 月 9 日 批准文件 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表2-1 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》 时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码 及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 一个。 5、附表2-2服务对象 填写要求同4 6、附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表 人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位 的法定代表人姓名。 7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级 服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健 技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、附表2-5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》 规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2-2 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 一 级 等 登记号(医疗机构代码) LC0001 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 2 ) 隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省 关系 辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( 5 ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ 1 ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别 男 主要负责人 姓名 性别 男 出生年月 1963.1 专业 内科 出生年月 1963.1 专业 内科 职务 院长 职称 副主任医师 职务 院长 职称 副主任医师 最高学历 大专 最高学历 大专 服务方式 √社区母婴保健√门诊√住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 30 备注 附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 √06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 √07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 √08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 √09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □ 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □ 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □ 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □ 麻醉科(手术室) □03 婚检专科 √15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 √15.01 常规检验 □03.02 妇性婚检 √15.02 生化检验 √15.03 内分泌检验 √04 妇产科 □15.04 临床免疫 √04.01 妇科 □15.06 遗传检验：细胞检验 √04.02 产科