第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc

xx省医疗技术临床应用 能力技术审核申请书 （2014版） 医疗机构名称： 申 请 技 术： □三级 □四级 申 请 科 室： 新开展的技术： 是□ 否□ 申 请 日 期： 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式4份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。申请书右侧面盖骑缝章。 三、 《申请书》第七项“申报医疗机构意见”栏内，需对申报材料的真实性及是否同意申报提出明确意见，并加盖公章。 《申请书》第八项“核发《医疗机构执业许可证》卫生计生行政部门审核意见”栏内，由市、州卫生计生行政部门提出审核意见并加盖公章。 本申请书应附如下资料（附件）： 1. 医疗机构执业许可证正副本复印件（盖公章） 2. 开展本项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括医师执业证书、职称证书、相关技术培训证书）复印件（盖公章） 3. 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施 4. 开展本技术项目的风险评估与应急预案 5. 本机构对本技术项目的医学伦理审查报告（新开展的技术必附） 6. 本机构医学伦理委员会成立文件及成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）（新开展的技术必附） 《申请书》第九项“本技术临床应用病案索引表（近五年）”录入病案例数不少于相关技术管理规范的要求?。? * 封面“申请技术”：只填写“三级××××技术”或者“四级××××技术”，申请的具体技术项目另行附页。 * 新开展的技术：指本医疗机构既往未开展的已纳入我省卫生计生行政部门准入管理的医疗技术。 一、医疗机构基本情况 名称 类型 综合性医院□ 专科医院□ 其它□ 医院等级 级 等 其它 单位地址 邮政编码 医疗机构负责人 技术审核联系 部门 联系人 联系电话 传真 项目联系人 联系电话 相应诊疗科目登记情况 一级科目： 二级科目： 三级科目： 申报 科室设立情况 申报科室成立 年 床位 张 本技术独立病区（或专业组）成立 年 独立病区 个 独立病床 张 目前 开展 本技 术及 同类 技术 临床 应用 情况 已开展项目 开展 时间 工作量 (例/年) 手术成功率（％） 备注 （存活情况） 设备 配备情况 名 称 型号及产地 台 数 主要设备 二、 主要技术人员情况 1. 项目人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 专业、科室 职务、职称 从事本 专业时间 2. 项目负责人简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3. 主要工作人员简况A 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长