监护室与压疮.pptVIP

压疮病人的监护 孟彦苓 什么是压疮? 是由于皮肤及皮下组织受到挤压、摩擦和剪切力或以上因素的综合作用，而造成的局部皮肤和皮下组织的损 伤或坏死(EPUAP 1999)。 压疮可以根据皮肤和软组织的损坏程度分成不同级别。 压疮的分期 Ⅰ期 淤血红润期 皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。 Ⅱ期 炎性侵润期皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。即表皮完全破 损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。有时在表皮有水泡形成。 Ⅲ期 浅度溃疡期皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛。 Ⅳ期 深度溃疡期较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。即表皮层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。伤口基部不痛。 发展阶段/ Ⅰ期 发展阶段/ Ⅱ期 发展阶段/ Ⅲ期 发展阶段/ Ⅳ期 流行病学 2002年欧洲医院与护理中心---18%组织损伤 2004年英国医院---11.8%、社区8.9%、疗养院10% 1999年美国平均发病率14.8%（足跟部的发病出现增长趋势） 什么原因导致压疮? 外因 外在压力 应切力 摩擦力 受限制的活动 潮湿 外科手术 不当的移动处理 药物 不当的体位 卫生差 不合适的衣服 内因 营养状况 体格 年龄 感觉障碍 大小便失禁 传染病 活动障碍 循环障碍 脱水 神经、智力障碍 神经系统疾病 压疮的外源性原因 1 压力 2 剪切力 3 摩擦力 4 潮湿 压疮的外源性原因---压力 长期超过20mmHg的压力既可造成组织缺血性损伤而导致压疮。 与持续时间、压力长度有关 萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。 压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力逐渐减小。 毛细血管压力为32mmHg，超过即引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响血供。 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 压疮的外源性原因---压力 压力预防的误区： Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 压疮的外源性原因---剪切力 是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。 剪切力预防的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！ 压疮的外源性原因---摩擦力 机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮得敏感性。 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性 压疮的外源性原因---摩擦力 摩擦力预防误区 频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。 压疮的外源性原因---潮湿 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤。 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。 已成为现阶段临床上十分突出的问题。 压疮的外源性原因---潮湿 潮湿预防的误区 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 压疮的内源性原因 循环、呼吸不稳定 运动功能减退和感觉功能障碍 低蛋白血症 贫血 心理应激 皮肤生理异常 压疮的内源性因素---循环、呼吸不稳定 对皮肤本身的新陈代谢有影响，皮肤的血供、营养障碍，会引起糖、蛋白质、脂质、电解质等代谢的紊乱。使皮肤的屏障作用下降；易导致体内血管活性物质、趋化性介质、神经肽的释放和聚集，使皮肤处于一种易致病和过敏状态；皮下组织血管减少，增加受压部位的危险 压疮的内源性因素---运动功能减退和感觉功能障碍 有学者提出:危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮主要原因。健康成人每晚睡眠约翻身20~30次，平均1h翻身1次，活动是对压疮的天然防御。让患者尽可能的运动是最有效的预防！ 压疮的内源性因素---低蛋白血症 皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势