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2013年crrt学习心得
2013年CRRT学习心得 ICU 杨欢 关于AKI AKI名为急性肾损伤 2005年在荷兰的阿姆斯特丹召开的急性肾衰竭研讨会决定将ARF(急性肾功能衰竭）改名为AKI(急性肾损伤) AKI是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血，尿，组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常 AKI的病理机制≠ 肾小管坏死，=肾小管的损伤或上皮细胞的凋亡或坏死 CRRT（连续性肾替代治疗)指征 肾脏替代与肾脏支持 高钾血症 电解质紊乱 代酸 尿毒症及其引起的心包炎 尿量30ml/h,大于6h 中毒 CRRT（连续性肾替代治疗)指征 肌酐高出正常值多数意味肾脏受损，血肌酐能较准确的反应肾脏受损的情况，并非敏感指标。因为肾脏滤过功能下降到正常人1/2以下时血肌酐开始上升。下降到1/3以下时，血肌酐明显上升 CRRT（连续性肾替代治疗)指征 CRRT治疗应当早开始 ICU 中停止CRRT的指征包括： 1）所有CRRT指征不复存在 2）平均尿量达到1ml/kg/h，且维持24小时以上 3）当前尿量下，液体平衡基本维持 4）有明显的CRRT并发症 CRRT导管的选择 根据需要尽可能选择内径大的导管11-14 Fr（成人） 导管的材料：聚氨酯和硅胶 导管留置位置选择顺序为：右颈内，股静脉，左颈内，锁骨下静脉 推荐应用超声引导留置导管 留置颈内或锁骨下导管后，开始CRRT前推荐胸片检查判断导管位置 CRRT导管的选择 1. 导管放置的位置和深度 为保证足够的血流量，导管尖端放在正确位置非常重要 ? 颈内静脉放置： – 通常右侧12.5CM,左侧15CM ? 锁骨下静脉放置： – 通常右侧15CM,左侧20CM ? 股静脉放置： – 通常右侧24CM ? 放置原则： ? 左侧比右侧深 ? 过深可导致心律失常 CRRT导管的选择 CRRT导管的选择 避免使用锁骨下静脉行CRRT，以减少锁骨下静脉狭窄（IA） ICU常用股静脉 1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学 2.患者大多卧床 3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染的危险性增加 CRRT导管的选择 颈内，锁骨下置管的理想位置——上腔静脉与右心房连接处上方1-2CM 股静脉置管的理想位置——下腔静脉内 导管尖端到达理想位置以提供足够血流量 血流量大，再循环率就高 避免使用锁骨下静脉行CRRT 前稀释与后稀释 在选择CVVHDF模式时，PBP=前稀释，机器上设后稀释。=既有前稀释，又有后稀释 CRRT抗凝 无抗凝剂 肝素—不安全，但容易监测APTT 低分子肝素—难监测其活性 阿加曲班—凝血酶抑制剂，会导致血小板减少 枸橼酸钠—局部抗凝，枸橼酸根离子可与血中的Ca2+相结合，形成不易离解的可溶性络合物，使血液中Ca2+浓度降低，阻断Ca2+ 参与凝血。对肝功能不好的病人不适合 CRRT抗凝 枸橼酸分解会产生HCO3ˉ --代碱，应关注PH值 当PH值7.35，总钙/离子钙2.1=枸橼酸中毒 关于TMP TMP(滤器压+静脉压）/2-废液压 正常值：0-300mmHg TMP增高处理： 降低置换液（后稀）流速 减低每小时脱水量—调慢输液速度 增加血流速 增加抗凝剂的用量 TMP450mmHg时，有滤器凝血的危险 * * *
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