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江门市建设工程安全生产、文明施工 示范工地申报表 （参建单位适用） 申报单位（参建单位）： 联系人： 联系人手机： 工程名称： 承建单位： 监理单位： 申报日期： 年 月 日（□上半年 □下半年） 江门市建筑业协会印制 江门市安全文明示范工地申报表 申报时段： 年 半年（初评） 【参建单位填报】 一、工程名称： 工程详细地址 参建工程内容 参建工程造价 占总造价比例 % 参建开工日期 参建完工日期 二、参建单位名称： 项目负责人姓名 联系电话 ※ 创建示范工地情况总结（内容提要，另附总结文稿及PPT/DVD汇报材料）： 1.创建安全生产、文明施工示范工地组织领导、工作计划及申报目标； 2.推广应用《江门市建设工程安全生产文明施工工地图例指引》（2013版）情况； 3.落实“平安卡”及人员持证上岗管理情况； 4.利用《建筑工程安全生产动态管理办法》（粤建质[2009]1号）检查扣分： 分； 5.利用《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-2011）检查得分： 分； 6.利用《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T7表A5=B5 评价得分： 分； 7.有无发生安全生产质量事故及处理情况； 8.获得政府、行业协会通报表扬、奖励或认证等情况； 9.受到政府、行业协会通报批评等情况； 10其他工程优（亮点）/缺点情况； 项目负责人（签名）： （单位盖章） 法定代表人（签名）： 年 月 日 三、承建单位名称： 承建单位评价意见： （单位盖章） 项目经理（建造师）（签名）： 年 月 日 四、监理单位名称： 现场监理工程师姓名 联系电话 监理单位评价意见： （单位盖章） 总监理工程师（签名）： 年 月 日 五、监督单位名称： 监督员 联系电话 工程所在地施工安全监督站意见： （单位盖章） 年 月 日 市（区）建筑业协会办事处初评意见： （单位盖章） ※ 是否评为市区示范工地： □ 是； □ 否。 年 月 日 江门市建筑业协会初审意见： （单位盖章） 年 月 日 备注： 注：本表由“参建单位”填写，交承建单位一起申报。 - 3 -