全国杰出专利工程技术项目参评申报表.doc

附件3 全国杰出专利工程技术项目参评申报表 申报表第1页 项目名称 专 利 号 授权日期 发明/设计人 通讯地址 邮编 电话 专利权人 通讯地址 邮编 联 系 人 电 话 申报项目基本法律状况（附专利证书复印件）： 专利权有效期限（起止时间） 是否存在专利权属纠纷 是否存在撤销专利权(视撤) 申报项目是否处于诉讼、仲裁或 其它法律、行政程序中 其它应说明情况 申报项目转让/许可实施情况（附相关证明文件复印件） 实 施 单 位 许可种类 许可金额 合同履行情况 申报表第2页 申报项目向第三国申请专利情况（附相关证明文件复印件） 国 家 申请号 申请/授权时间 法律状况 项目发明人/设计人和实施企业家简介： （本申报表各项填报内容涉及申报项目及相关发明人/设计人获得的国家、地方政府及相关机构表彰、奖励的，应同时附有相关奖励证书复印件。） 申报表第3页 技术构思巧妙性、创造性、市场化程度简介： 项目技术的突破性、革命性、开创性及市场成功性特点： 申报表第4页 自行实施及经济效益情况： 申报表第5页 社会效益情况：（对促进科学技术进步、促进教育和人才培养，提高科学管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、医疗保健、提高国防能力、保障国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平及对促进社会发展等方面所起的作用应详细说明，如能采取定量方法说明的均需有具体数字。） 推荐单位/推荐人/自荐人对申报材料真实性的承诺： 推荐单位/推荐人/自荐人： （签字/盖章） — 4 — — 5 —