医疗成果评审申请书.doc

中 南 大 学 医疗成果评审申请书 技术项目名称: _______________________ 申 请 医 院: _______________________ 项目负 责 人: _______________________ 填 表 日 期: _______________________ 中南大学医政管理处监制 填表说明 1、该申请书申报的项目是指今年内完成的、旨在解决临床医疗问题的医疗新技术项目。 2、填写计划书要实事求是、认真仔细、文字表达严谨，字迹工整、清晰易辩。各栏空格不够时，请自行加页。 3、外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注明全称。 4、项目负责人为该项目的第一责任人。 5、本申请书由申报人填写，科室审查盖章，再报医院医务科，由医院写出推荐意见，加盖公章后再报学校医政管理处，由医政管理处提交校级专家评审委员会评审。 医疗新技术 项 目 名 称 项目水平 A.国际先进水平 B.国内先进水平 C.省内先进水平 D.校内先进水平 项 目负责人 姓 名 性别 出生年月 技术职称 职务 学历 学位 毕业学校 拟完成该项目的主要成员 姓 名 性别 年龄 技术职称 承担的主要任务 签名 开 展该项目的依据 包括理论依据、所解决的主要临床问题： 该项 目 国 际 国内 省 内 现状 该项目的实施现状 该项目的主要效益 包括社会和经济效益 申 请 科 室意见 主任签名（公章） 年 月 日 医 院 意 见 院长（签名）___________ 医院（盖章）： 年 月 日 医 政 处 推 荐 意 见 医政处（盖章）： 年 月 日 专 家 评 审 委 员 会 意 见 医疗成果评审委员会专家签名 年 月 日 主 管 校 领 导 意 见 主管校领导签名__________ 年 月 日