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大亚湾区基本医疗保险待遇申办须知 参保人自参保缴费的次月起，享受医疗保险有关待遇。参加居民医保的，应在每年的10月1日起至12月31日止，缴纳下一年度的医保费。参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。 一、个人账户划入的比例及用途： （1）参加综合基本医疗保险的职工划入个人账户的比例：35周岁（含35周岁）以下的职工按本人缴费工资的3%划入。35周岁以上至45周岁的职工按本人缴费工资的3.3%划入，45周岁以上至退休前的职工按本人缴费工资的4%划入，退休人员按本人缴费工资的4.5%划入。 （2）公务员医疗补助费划入个人账户比例：单位为其缴纳的在职本人工资5%、退休人员本人工资6%的公务员医疗补助费全部划入个人账户。 （3）参保职工的医疗保险个人账户，可以支付其本人和家庭成员在定点医疗机构门（急）诊或零售药店配药所产生的医疗费用。个人账户支付不足时，由参保人自负。 （4）医疗保险个人账户归本人所有，实行定点刷卡消费，可用于支付住院费中个人自付费用或用于支付定点门诊、药店所发生的医疗费用；个人账户终身积累不能提前取现，参保人因调离本区或者死亡可继承或一次性兑付。 二、门诊待遇 1、办理流程 参保人应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖区行政村卫生站）或社区卫生服务中心（一级基层卫生服务机构）；参保职工可选择一家一级基层卫生服务机构或二级、三级定点医疗机构作为本人门诊首诊医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。门诊定点机构一经选定一年不变，参保人可根据本人实际情况在每年的10月至12月选择下一年度的门诊定点机构。 2、参保人员因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，按以下不同标准支付： 门诊待遇标准（表一） 项目 报销比例 年限额 次限额 一级医院 二级医院 三级医院 转诊（急诊） 城镇职工 800元 120元 80% 50% 40% 降10% 城镇居民 A档 300元 30元 30% 转诊（急诊）30%限额20元 B档 600元 60元 60% 转诊（急诊）40%限额40元 门诊费用报销：参保人应在选定的门诊定点机构就诊，结算时只需支付应由个人支付的费用即可。参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内的其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单，门诊转诊还需提供转诊证明和本人身份证复印件（核对原件）等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。经门诊定点机构转诊的参保人，在规定的时间内只能报销当次的门诊医疗费用。 三、住院待遇 市内定点住院办理流程 1、参保人员因病需要在市内定点医院住院治疗时，须向主诊医生出示本人身份证，经医生确认身份并填写《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》后，在医院住院登记处的社保窗口办理住院手续，出院时只须结算应由个人支付的费用并在《社会基本医疗保险医疗费用报销计算表》上签名确认，即完成出院结算手续。 （在区内未实行电脑联网的定点医疗机构住院和异地住院的，在出院60天内凭疾病诊断书、出院小结、原始有效医疗费用发票、住院费用明细清单、银行存折账号复印件、本人身份证或户口簿复印件到区医保经办机构办理费用报销手续。） 2、参保人因病住院发生符合规定的医疗费用（含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用），按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。 住院待遇标准（表二） 项目 基本医疗保险报销比例 年限额 一级医院 二级医院 三级医院 按规定转诊市外定点医院 超年限后报销比例（补充医疗） 自行转诊市外定点医院 自行转诊市外非定点医院 在职职工 16万元 90% 90% 90% 70% 50% 退休职工 95% 95% 城镇 A档 10万元 80% 65% 50% 按市内同级医院标准 0 基金支付比例减少15% 居民 B档 13万元 85% 75% 65% （参保职工缴费不满6个月的按50%比例报销） 异地转诊、转院以及费用报销流程 1、凡申请转院治疗的参保患者，须在市内指定医院由主诊医生填写《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》一式两份，经科主任签署意见，由医务科审批盖章并报社保局审批后转往我市医保部门在省内指定的上级定点医院就医，其费用先由参保人自行垫付，出院后60天内凭相关资料到区社保经办机构办理费用报销手续。自行到非定点医疗机构住院的，发生符合规定的住院费用，按住院待遇标准（表二）执行。 2、省内的上级定点医院名单 广东省人民医院、广东省中医院（院本部）、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院（中山大学附属孙逸仙纪念医院）、中山大学第三附属医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、南方医科