难治性肺炎.ppt

难治性肺炎的诊治(Refractory pneumonia) 广州市第一人民医院呼吸内科 赵子文 Case1: 患者陈**，女，32岁，咳嗽、咳痰、气促20天，发热2天，于2.20日入院 活动后气促，逐渐加重，咳嗽，咳少量黄色粘痰 顺德龙江医院 气促查因治疗无好转 胸部CT 胸部CT 考虑诊断？？？ 1.双下肺炎？ 2.肺结核？ 3.侵袭性真菌病？ 4.肺血管炎疾病？ 5.急性间质性肺炎？ 6.过敏性肺泡炎？ 7.隐原性机化性肺炎？ 8.结缔组织病所致肺纤维化 ？ 难治性肺炎的定义 病情严重或病程延长、对感染虽然采取了全面的通常有效的措施( 包括应用了较好的抗菌药物) 积极治疗仍无改善、迁延不愈甚至恶化的一类肺炎 难治性肺炎的类型 无反应性肺炎：Nonresponding pneumonia 进展性肺炎：Progressive pneumonia 不吸收的肺炎：Nonresolving pneumonia 重症肺炎：Severe pneumonia ？？？ 无反应性肺炎(Nonresponding pnuemonia) 定义：CAP尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够的临床反应 6％~15％的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。 治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49％。另有报道早期失败病例其病死率为27％。在无反应组患者APACHⅡ评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。 概念 无反应性肺炎(Nonresponding Pneumonia)： ?? 目前尚无统一的定义 通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或72h后 病情未见好转的肺炎。 发生率：6%-15%的住院CAP表现为无反 应性肺炎，入住ICU的CAP则高达40% 死亡率：是治疗反应性肺炎的数倍，可高达49% 进展性肺炎 ?? 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。 ?? 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septic shock） （2001 ATS 指南） 不吸收肺炎(nonabsorbing pneumonia) ?? 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 吸收延迟肺炎(absorption delay pneumonia) ?? 经过10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。 无反应性CAP的类型与病因（Patterns and etiologies of types of failure to respond） 病情无改善型： 早期无反应（72h): 正常 延迟型无反应(72h): 耐药菌感染（Resistant microorganism） 所选抗生素没有覆盖致病菌（Uncovered pathogen） 药敏不恰当 合并肺炎旁积液或脓胸 合并院内二重感染 医院获得性肺炎 肺外感染（Extrapulmonary） 非感染疾病（Noninfectious） 肺炎的并发症 (e.g., BOOP) 误诊（肺栓塞, 充血性心衰, 肺血管炎 疾病 药物热（Drug fever） 病情恶化或进展型 早期恶化型（72 h) 重症肺炎 耐药菌感染 所选抗生素没有覆盖致病菌 药敏不恰当 合并其他部位的感染 脓胸或肺炎旁积液 合并心内膜炎、脑膜炎或关节炎 误诊Inaccurate diagnosis 肺栓塞（PE）, 吸入性肺炎, ARDS） 血管炎疾病 (e.g., SLE) 迟发进展型（Delayed） 合并院内感染 医院获得性肺炎 肺外感染 并发症恶化 并发了非感染性疾病 肺栓塞PE