心衰2014指南.ppt

慢性HF-PEF诊断标准 典型心衰症状和体征； 心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍； 超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等| 其他考虑因素：符合流行病学特征——老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP 轻中度升高，或至少在灰区值之间 * 慢性HF-PEF治疗 主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗 积极控制血压：＜130/80mmHg(Ⅰ类，A 级)，优选 β 受体阻滞剂、ACEI 或 ARB 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（Ⅰ类，C 级） 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤心室率（Ⅰ类，C级） * 老年慢性心衰特点 病因：冠心病、高血压、肺心病、瓣膜退行变 用量偏小 ACEI/ARB类药物及β受体阻滞剂使用比例少 ---禁忌症多，老年人易血压偏低、肾功能障碍、高钾、心脏传导差，易发生病窦及房室传导阻滞 * 肺部感染，心律失常以房颤最常见，血容量增加（摄入钠盐过多、静脉输入液体过多、过快、贫血） 慢性心衰症状、体征稳定1个月以上 心衰时，心室壁张力增加，心室肌内BNP、ANP分泌增加，增高程度与心衰严重程度呈正相关 疑似心衰患者首先超声心动图及BNP检查明确诊断，还要其他辅助检查以明确心衰病因、诱因及严重程度、指导某些药物的使用；心电图可以明确有无心梗、心律失常、心室肥大等；胸片可以看到心影大小、有无肺充血及肺水肿、有无肺部感染等；血常规及CRP可以明确有无感染，有无贫血（贫血也可以引起心衰加重），肾功能、电解质、肝功能、血糖、血脂等 最早出现劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿 最早出现劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿 QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。 BNP和(或)NT—proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30％，均预示再住院和死亡风险增加. LVEF 下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全[血肌酐升高、估算的肾小球滤过率(eGFR)降低]、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。 1.限钠主要针对NYHA 11I～IV级患者，心衰急性发作伴有容量负荷过重，钠2g/L 2.血钠130mmol/L,水2L/d，严重心衰液体量限制在1.5L-2L；轻中度症状患者常规限制液体无益处。 3.低脂饮食、戒烟、肥胖者减轻体重，严重心衰并严重消瘦患者，营养支持。 4.无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。 1.B受体阻滞剂及ACEI类药物过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南，删除这一要 求。对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。 2.B受体阻滞在IVa患者，需严密监测 3.伊伐布雷定（窦房结起搏电流If抑制剂）--单纯减慢心率，降低心率可能成为心力衰竭治疗的新靶标，是否普适于各种心血管疾病的治疗领域，尚需要进行更深入的探索 4.醛固酮受体拮抗剂—依普利酮、螺内酯（乳腺增生） ACEI、β受体阻滞剂合用称为“黄金搭档”，症状无改善，NYHAII-IV,LVEF35%,如无明显禁忌症状，尽快加用醛固酮受体抑制剂；过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南，删除这一要 求。对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。 BNP或NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥３０％作为治疗有效的标准；心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30％，均预示再住院和死亡风险增加。 1.大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重 2.噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药可引起水肿、心衰加重并增加心衰住院的风险；3.非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重。 ACEI、β受体阻滞剂合用称为“黄金搭档”，症状无改善，NYHAII-IV,LVEF35%,如无明显禁忌症状，尽快加用醛固酮受体抑制剂；过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南，删除这一要 求。对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。 BNP或NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥３０％作为治疗有效的标准；心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30％，均预示再住院和死亡风险增加。 * 2014中国心衰指南