心衰患者的麻醉处理1例.ppt

一例心衰患者的麻醉处理 病例介绍 患者 男性，58岁，身高 172cm，体重 75kg 主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013-04-06 22:23入院 既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认“高血压病”、“糖尿病”等病史 入院查体 T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg 肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音 心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音 腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下腹压痛，以左下腹为重 四肢：双下肢未见明显水肿 辅助检查 心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常 超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 LVEDd71 X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外 腹部超声：腹腔积液（少量） 辅助检查 血常规：WBC 9.30×10?9/L RBC 4.97×10?9/L HGB 143.1×10?9/L Hct0.432 PLT138 ×10?9/L 电解质：Na+ 131mmol/L K +3.9mmol/L 出凝血时间： PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 心衰标志物 BNP：848pg/mL 心梗三项：未见异常 初步诊断 1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝 2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能Ⅲ级 3.肠破裂修补术后 会诊意见 病情变化 入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于2013-04-07 02:25经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后，先行保守治疗 患者因喘憋加重不能平卧于2013-04-08 14:30转心内科纠正心功能 入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善心肌重塑等治疗后症状好转 病情变化 患者于2013-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3 ℃ 查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区囊实性包块伴机化 外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗 术前辅助检查 血常规：WBC14.29×10?9/L RBC4.81×10?9/L HGB144.7×10?9/L Hct0.422 PLT138×10?9/L 尿常规：GLU- PRO+ KET- 出凝血时间： PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21 电解质：Na+ 139mmol/L K +4.3mmol/L 肝肾功能：BUN10.8 GLU6.94 CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚 心影增大，心包少量积液 患者入室情况 神志清楚，精神差，可平卧 查体： HR:98次/分，Bp:109/68mmHg 肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音 心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音 下肢：双下肢无明显水肿 讨论 对于此患者 如何评估该患者心脏功能？ 如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等） 心力衰竭 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征 原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病 心力衰竭—临床表现 心力衰竭—治疗 纠正基础病因 诱发因素 高浓度吸氧 PEEP3－10 镇痛镇静　减少氧耗　咪唑＋吗啡 减轻心脏负荷　利尿　扩张血管 增加心肌收缩力 激素 心功能分级 Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等 Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适 Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适 Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感 体能评估（MET, Metabolic Equivalent） 术前综合评估 --外科手术危险性 Goldman多因素心脏危险指数（1977年） 术前评估----心脏危险指数 心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 麻醉选择的原则 止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定