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第八章 护理程序 第八章 护理程序 护理系 何兰平 第一节 概述 定义：是护士在为护理对象提供护理照顾时所用的工作程序，是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。 护理程序由评估、诊断、计划、 实施和评价五个步骤组成。 第一节 概述 护理程序是临床护理、护理科研及护理教育的基础。 临床护理工作中，不论采用功能制工作方式，还是小组制工作方式，都可以应用护理程序来安排护理工作。 具有以下几方面的特点： 1．以病人为中心 2．设立特定的目标3．具有顺序性 4．具有连续性 5．具有互动性 6．具有理论依据 护理程序的历史发展 1955年Hall 提出Primary Nursing 1961年Orlando提出“护理程序” 1967年Yura和Walsh完成《护理程序》教科书，确定4个步骤 1975年Roy等提出护理诊断，确定5个步骤 1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化 护理程序的步骤 第二节 评估 护理评估：是指有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。 入院评估、住院评估、出院评估。 目的？ 工作内容： 收集资料（来源、内容、种类、方法） 分析整理资料 （分类、复查、核实） 记录资料 （填写护理评估单） 第二节 评估 收集资料的范围（内容） 一般资料 现在健康状况 既往健康状况 心理状态 社会方面 第二节 评估 资料的来源 患者：第一来源（主要来源、直接来源） 与患者有关的人员 其他医护人员 各种医疗记录 参考资料、书籍 资料性质（类型） 胸闷…… 心率110次/分，每分钟早搏8次…… 神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 睡不好觉，头昏 收集资料的方法 观察 交谈 信息准备 环境准备 尊重病人 体检 阅读资料 整理分析资料 分类：马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、戈登的11个功能性健康型态分 复查核实 分析 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题 记录资料 第三节 护理诊断 定义： 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 北美护理诊断协会在1990年提出并通过的定义。128项－148项－155项 2004年增加到155个护理诊断。 护理诊断的发展历史 弗吉尼亚·弗尔（Virginia Fry）在1953年提出 二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断 护理诊断的组成部分 名称 定义 诊断依据 相关因素 （一）名称 改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。 1．现存的 2．有危险的 3．健康的 （二）定义 定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。 （三）诊断依据 是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一个或一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素。 主要依据次要依据 （四）相关因素 是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素，又与护理诊断存在关系的因素，故又可称促成因素、相关因素、危险因素。 （四）相关因素 包括以下几个方面： 1．身体方面 即与身体或生理有关的因素。2．心理方面 指与病人的心理状况有关的因素。3．治疗方面 由于治疗措施引起的因素。4．情景方面 指环境、情景等方面因素。5．成长、发育方面 指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。 举例 名称:语言沟通障碍 定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能力低下，甚至丧失的状态 诊断依据 主要依据：不会通用语言 说话和发音困难 不会或不能说话 次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句 听力差或对声音无反应 相关因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社会因素 文化差异： 年龄因素： 举例 名称:活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态 诊断依据 主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心