1.支气管炎,上呼吸道感染 16床.doc

住院病历 姓名：艾热帕提 住址：6大队2小队 年龄：6岁 婚姻： 未婚 性别；男 过敏史；无 族别：维族 入院时间：2011/11/22 职业：学生 记录日期；2010-/11/22 出生地：新疆 病史述者：患者本人 主 诉：患者以，咳嗽，咳痰10天，发热， 3天 现病史： 患者自述于10天前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，等症状，当时病人个体诊所打针3天明显好转，近3天以来上述症状合并出现全身无力，发热，等症状，故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“支气管炎，上呼吸道感染，为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便通畅 既往史： 平素体健，无急慢性传染病及遗传性病史，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。 个人史 ：出生于本地，未曾去过疫区，传染病史不详，无烟酒嗜好 月经史：患者小儿 家族史：父母体建，家族成员中无急慢性传染病及遗传性病史。 体格检查 查体：T：37.9℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率88次/分，心律齐，无心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，上下肢关节疼痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺 病历小结 比拉丽江，男性，3岁，维族，，患者以咳嗽，咳痰， 10天，发热， 3天为主诉入院；查体：T：38.6℃P：88次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发绀，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率88次/分，心律齐，无心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，上下肢关节疼痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断： 确定诊断 1）支气管炎 1）支气管炎 2)上呼吸道感染 2）上呼吸道感染 医师签名：艾力江 手 签： 2011-11-23，10：30 首次病程记录 艾热帕提，男性， 6岁， 维族 本列特点：1）患者以咳嗽，咳痰， 10天 发热， 3天为主诉入院 2）患者自述于10天前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，等症状，当时病人个体诊所打针3天明显好转，近3天以来上述症状合并出现发热，等症状，故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“支气管炎，上呼吸道感染；为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便通畅 查体：T：38.6℃P：88次/分R：26次/分，，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，，口唇无发绀，双侧扁桃体肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，无颈静脉怒张，气管居中，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率78次/分，心律齐，无心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，上下肢关节疼痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 诊断依据：患者以以咳嗽，咳痰， 10天，发热， 3天，为主诉入院，进一步初诊如下。 鉴别诊断： 诊断明确，不必要鉴别。 初步诊断：1支气管炎 2）上呼吸道感染 治疗计划：1.按内科常规护理， 2.抗炎，止咳，对症处理。 签名：艾力江