抑郁症面面观.doc

抑郁症面面观（第一期） 内科医生识别与治疗抑郁症的技巧 内科医生面临的抑郁症 抑郁症是最常见，并对人类健康影响最大的疾病之一。其发生率高，致残可能性大（多因自杀行为所致），对患者本人、家庭、以至整个社会都会造成精神和肉体上的伤害。抑郁症不仅可表现为精神上的情感低落、自责自罪、消极悲观，而且许多患者会出现的疼痛、疲乏、睡眠障碍等躯体症状。有时，抑郁症患者呈现给医生的主要临床表现就是一些难以明晰归属与准确诊断的躯体症状；因此。造成的后果往往是不尽的检查，无效的转诊及徒劳的花费。 另一方面，许多躯体疾病患者会伴发抑郁障碍（表1）。在一项对社区人群的调查发现，躯体疾病患者中多达25%至45%的人符合抑郁发作诊断标准或认为自己心情不佳，而普通人群中分别是6%与11%[1]。Koenig等报道的综合性医院住院患者中高达64%会存在各种各样的抑郁症状[2]。如此之高的抑郁症与抑郁症状发生率，使内科医生如何更积极、更有效地治疗这些患者，面临着新的挑战。表1. 伴发/出现抑郁障碍的常见躯体疾病 中枢神经系统疾病 阿尔采木病，爱滋病痴呆，脑肿瘤，多发性硬化，享廷顿病，中风， 头部外伤，帕金森病 内分泌系统疾病 甲状腺功能减退，柯兴病，糖尿病，阿狄森病 心血管疾病 充血性心力衰竭，心肌梗塞，冠心病 自身免疫性疾病 风湿性关节炎，系统性红斑狼疮 其他疾病 恶性肿瘤，慢性感染性疾病，营养不良，胰腺疾病，代谢障碍， 恶性贫血，慢性疼痛综合征，慢性疲劳综合征 一般说来，躯体疾病所伴发的抑郁障碍多为轻症抑郁(minor depression)，即这些患者中一半以上不能满足诸如美国制订的疾病诊断与统计手册(DSM)所要求的重症抑郁(major depression)诊断标准，但他们又确实存在或多或少的抑郁症状。在研究用诊断标准(Research Diagnostic Criteria, RDC)中，曾对轻症抑郁的含义进行了归纳：“这是一种以相对持久的抑郁心境为主要表现的非精神病性发作，虽然会有某些明显的抑郁相关症状，但并不存在充分的抑郁症状群”[3]。轻症抑郁症有如下特点[4]： 抑郁心境 2项其他抑郁症状 有求治要求 这些症状并非由丧亲而引起 症状持续时间1～2周 由于躯体疾病伴发的抑郁障碍多为轻症抑郁这一特点，以及医生们受传统生物医学模式那种“只见树木，不见森林”的思维方式的束缚。因此，造成漏诊或误诊，并耽搁、延误了正确治疗的患者不在少数。 如何识别抑郁症 三分之二左右的抑郁症患者，最先就诊的医疗机构不是精神科，而是综合性医疗机构。个中缘由：一方面是社会文化因素的影响，人们担心被贴上“抑郁”、“软弱”、“精神病”的标签，人们忌讳去看精神科医生；另一方面则是因为抑郁症状与躯体疾病共发并存，以及抑郁症患者精神方面症状“隐匿”，而躯体症状“凸现”。因此，内科医生是诊断、治疗抑郁症的第一线医生。通常，只有在患者存在明显的精神方面症状，如消极自杀，或是治疗效果不佳时，才会想到寻求精神科医生的帮助。 如前所述，内科医生面临的抑郁症，在其症状结构，病情严重程度，治疗效应，预后转归等方面，与精神科医生面对的典型重症抑郁症患者，有着各自不同的特点[5]。详见表2表2. 典型重症抑郁症与躯体疾病伴发轻症抑郁症的特点比较 典型重症抑郁症 躯体疾病伴发轻症抑郁症 主流症状 以精神方面症状为主 躯体症状突出 重要临床表现 心境恶劣 食欲不振 运动迟滞 睡眠障碍 无望感、无助感 性功能减退 自责自罪 疲乏感、精力不济 疼痛感 病情严重程度 较重 较轻 病程 2周以上 1～2周 诊断与鉴别诊断 较易明确 易被混淆、漏诊 治疗效应 好 好 预后转归 大部分转归良好 及时治疗，预后良好 个别会因自杀等致死亡 延误治疗，易致慢性化 临床上，内科医生接诊那些以难以明状或是无法解释的躯体症状，如疲劳、慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛等）、性功能障碍、耳鸣、睡眠障碍，或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕该患者可能患的是抑郁症。另外，当内科医生所接诊的患者具有下述高危因素中的多项特点时，则更应引起重视： 过去有抑郁发作史 家族成员中有抑郁症患者 存在应激性生活事件 缺乏社会支持 过去有焦虑发作史 目前正处产后时期 存在物质滥用（如烟、酒、药物） 存在躯体疾病 单身者 老年人 社会经济状况差 女性 抑郁症的诊断与鉴别 迄今，并无任何一种实验室检查或其他辅助检查手段能准确、有效地诊断出抑郁症。对抑郁症的诊断主要依靠详细、客观的精神状况检查。那些典型的重症抑郁，可视其是否满足诊断标准的要求（如DSM-IV）而定；但内科医生面临的情况往往并非如此，由于患者处于疾病发展的初期，病情相对较轻，躯体化症状多。因此